tinggevend moeten zijn voor het nodige
verdere onderzoek hiernaar in Nederland.
Normuitkeringen en
risicoselectie
In een recent artikel in ESB zijn Van
Duuren, Posthuma en Ruygt (DPR)1
ingegaan op de functie van het normuitkeringenstelsel in het toekomstige stelsel van ziektekostenverzekeringen. In
dit nieuwe stelsel zullen concurrerende
zorgverzekeraars per ingeschreven
verzekerde een premievervangende
normuitkering ontvangen uit de Centrale Kas. Terecht stellen DPR dat de eerste voorwaarde die aan een normuitkering moet worden gesteld, is dat deze
zoveel mogelijk aansluit op het profiel
van de gezondheidsrisico’s van de verzekerde. Evidente risicofactoren moeten derhalve tot uitdrukking worden gebracht in de berekening van de normuitkering. Het moet niet mogelijk zijn binnen een risicogroep nog subgroepen te
onderscheiden met verschillende schadeverwachting. Zou dit namelijk wel het
geval zijn, dan zet men de deur wagenwijd open voor allerlei vormen van
maatschappelijk improduktieve en wellicht zelfs schadelijke risicoselectie
door de zorgverzekeraar2. De cruciale
vraag is dan ook: hoe verfijnd moet het
normuitkeringenstelsel zijn om risicoselectie niet profijtelijk te laten zijn?
Bij het beantwoorden van deze vraag
komen DPR ons inziens tot een onjuiste
conclusie. Zij stellen dat “de budgetformule moet worden opgebouwd met parameters die de verschillen in kosten
significant verklaren. Uitde huidige particuliere verzekeringspraktijk blijkt dat
het voor zover het de gezondheidszorgkosten betreft met name gaat om de
risicofactoren: leeftijd, geslacht en regio. Dit zou pleiten voor een verdeelstelsel met weinig parameters: een robuust stelsel”. Onduidelijk is echter op
welke praktijkervaring de conclusie is
gebaseerd, dat een verdeelstelsel met
weinig parameters, te weten leeftijd, geslacht en regio, voldoende verfijnd zou
zijn om risicoselectie niet profijtelijk te
laten zijn.
Allereerst leert de ervaring dat op de
markt voor particuliere ziektekostenverzekering wel degelijk risicoselectie
plaats vindt. Gewezen kan worden op
bij voorbeeld het faillissement van de
vrijwillige ziekenfondsverzekering in
het midden van de jaren tachtig als
gevolg van een langdurig selectieproces. Eenieder die geen vreemde is in
Jeruzalem, zal erkennen dat risicose-
ESB 31-1-1990
lectie thans een essentieel onderdeel
vormt van de bedrijfsvoering van particuliere ziektekostenverzekeraars . De
praktijkervaring waar DPR zich op beroepen, kan genoemde conclusie derhalve niet onderbouwen.
Ten tweede blijkt de premie voor particuliere ziektekostenverzekering in
werkelijkheid van meer risicofactoren af
te hangen dan alleen leeftijd, geslacht
en regio. Afhankelijk van het aanwezig
zijn van bepaalde ziektebeelden of van
anderszins te verwachten ziektekosten
op het moment van het aangaan van de
verzekering kan een hogere premie
worden gevraagd of kunnen de betreffende ziektekosten worden uitgesloten
van vergoeding. Bij collectieve verzekeringen bestaat veelal een direct verband tussen de gemiddelde premie en
de gemiddelde ziektekosten in het verleden of de door de verzekeraar voorspelde gemiddelde ziektekosten van de
betreffende groep verzekerden. Voorts
is de premie ook afhankelijk van het al
dan niet kiezen van een eigen risico,
van het al dan niet meeverzekeren van
huisartshulp en medicijnen, van het al
dan niet kiezen van een 2e-klasverzekering4 en van de ziektekosten in het
verleden. Dit laatste is het geval bij een
zogenaamde no-claimpolis, waarbij de
premiekorting toeneemt naarmate het
aantal ‘schadevrije’ jaren toeneemt.
Uit eerder onderzoek is gebleken dat
de risicofactoren leeftijd, geslacht en
regio slechts een kleine fractie voorspellen van de maximaal voorspelbare
variantie in individuele ziektekosten5.
De oorzaak hiervan is dat niet expliciet
rekening wordt gehouden met verschillen in individuele gezondheidstoestand
per leeftijd/geslachtsgroep. Bij een
normuitkeringenstelsel dat uitsluitend
gebaseerd is op de risicofactoren leeftijd, geslacht en regio zijn derhalve de
meest significante risicofactoren buiten
beschouwing gelaten. Een dergelijk
normuitkeringensysteem laat volop
ruimte voor allerlei vormen van profijtelijke risicoselectie6. Onze conclusie is
dan ook dat een robuust normuitkeringenstelsel meer risicofactoren dient te
bevatten dan de weinige parameters, te
weten leeftijd, geslacht en regio, waar
DPR voor pleiten. De vele resultaten
van buitenlands onderzoek op dit terrein zijn veelbelovend en zouden rich-
W.P.M.M. van de Ven
Bijzonder hoogleraar sociale ziektekostenverzekering, Studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
Naschrift
Bij particuliere verzekeraars blijken
de huidige verzekeringen voor ziektekosten uitstekend getarifeerd te kunnen
worden door op het individuele niveau
in aanmerking te nemen de verschillen
naar leeftijd, geslacht en regio. Uiteraard is het daarbij ook van belang rekening te houden met verschillen in dekking. Polissen met een hoog eigen risico geven bij voorbeeld een lager te
vergoeden schadebedrag dan polissen
zonder eigen risico. Doch binnen iedere
produktsoort is voor de tarifering een
onderscheid naar de hier genoemde
tariefsfactoren effectief. Vrijwel iedere
verzekeraar tarifeert aldus zijn collectiviteiten. En het is zelfs zo dat in de
praktijk de tarieven van een bestaande
collectiviteit nauwelijks (op grond van
schade-ervaring) behoeven te worden
bijgestuurd, indien de contracten maar
volgens deze juiste grondslagen nun
1. R. van Duuren, B.H. Posthuma en F.A.M.
Ruygt, Marktwerking, normuitkeringen en risicoselectie, ESB, 13 december 1989, biz.
1232-1235.
2. W.P.M.M. van de Ven, Risicoselectie en
zorgverzekering, ESB, 17 mei 1989, biz.
477-481.
3. Een van de auteurs, drs. B.H. Posthuma,
heeft op de ASTIN-dag van 8 november
1989 gesteld dat risicoselectie niet alleen
nodig zou zijn, maar ook toegejuicht zou
moeten worden omdat het de “motor van de
vernieuwing” zou zijn. Zie hiervoor: VVPMagazine, nr. 47, 22 november 1989, biz. 19.
4. Indien de verzekeraar streeft naar een
zoveel mogelijk kostendekkende premie per
afzonderlijke polisvorm (hetgeen vanuit het
oogpunt van een gezonde bedrijfsvoering is
aan te bevelen) en indien het kiezen voor het
meeverzekeren van huisartshulp, het kiezen
voor een 2e-klasverzekering of het niet kiezen van een eigen risico aan de voet blijkt
samen te gaan met een gemiddeld slechtere
gezondheidstoestand (hetgeen aannemelijk
is) zal het premiedeel voor gelijke verzekeringsaanspraken (gedeeltelijk) afhangen
van de gemiddelde gezondheidstoestand
van degenen die de betreffende polisvorm
hebben gekozen.
5. Zie bij voorbeeld W.P.M.M. van de Ven en
H.J.M.I. Kemna, Ziekenfondsbudgettering:
een eerste verkenning, BMG-rapport 88.01,
EUR, oktober 1989.
6. R.C.J.A. van Vliet, Kwantificering van risicoselectie in een globaal normuitkeringensysteem: een micro-simulatie studie, Nederlands Economisch Instituut, September
1989.
115
prijs hebben verkregen1. Deze praktijkervaring werd ook weer eens bevestigd toen wij met het KISG, het statistiekbureau van de particuliere ziektekostenverzekeraars, ten behoeve van
het onderzoek naar de haalbaarheid
van normuitkeringen, schattingen voor
de gehele markt maakten. Leeftijd, geslacht en regio blijken, gegeven de dekkingsvorm, voldoende significante factoren met een goede kwaliteit van voorspelling2. Vandaarde conclusie dat een
verdeelstelsel met weinig parameters
mogelijk zou moeten zijn. Wij stelden
overigens in ons artikel wel dat een
significant verschil in sociaal-economische klasse zonodig mede in aanmerking moet worden genomen. Ook nuanceerden we ons standpunt voor de ‘nietstochastische’ schade. Dat door verzekeraars hierop geen anti-selectie moet
plaatsvinden behoeft geen betoog.
Van de Ven wijst op de risicoselectie
vanuit de particuliere markt, die er toe
leidde dat er voor het vrijwillige ziekenfonds geen plaats meer was. Je zou
ook kunnen stellen dat, naast een
markt, waar prijsvorming tendeert naar
een prijsstelling op risicobasis, een sociale ziektekostenverzekering, waar
belangrijke
ex-ante overdrachten
plaatsvinden, niet goed kan bestaan.
ledereen die subsidie moet betalen
vlucht immers naar de marktsector,
waar ze goedkoper terecht kunnen.
Particuliere verzekeraars kunnen op
markten feitelijk alleen maar rekening
houden met risicosolidariteit. Risicoselectie op markten, het verleiden van
verzekerden tot zelfselectie, moet dan
ook worden gezien als een marktgedrag dat probeert de risicostructuren te
verfijnen. Alszodanig is hette beschouwen als de motoriek van vernieuwing3.
Op open markten zijn duurzame exante overdrachten uitgesloten.
Dit voert ons tot het volgende. In de
discussies over een nieuw ziektekostenstelsel zijn vooral de voorgestane
ex-ante overdrachten onderbelicht gebleven. Normuitkeringen, zo constateerden wij, zijn nodig om de subsidierende solidariteit uniform te institueren. Maar het blijft een gewrochte
redenering dat, enerzijds, de normuitkeringen voor de basisverzekering individueel bepaalbaar moeten zijn en
dat, anderzijds, deze ‘individueel toerekenbare’ basisverzekering gefinancierd moet worden met inkomensafhankelijke heffingen. Als een deel individueel toerekenbaar is, waarom dat
deel dan niet juist volledig overlaten
aan ~de markt? Zo vanzelfsprekend
vinden wij het bepaald niet, om juist de
individueel toerekenbare delen in een
basisverzekering te standaardiseren
en te financieren met behulp van heffingsbijdragen naar inkomen. Inkomensherverdeling is ook op een andere manier te bereiken.
116
Tot slot nog een opmerking. Ziektekosten en verzekeringen hebben van
oudsher sociale elementen met zich
meegebracht. Dat is dan ook vaak een
verklaring voor allerlei anomalieen die
we momenteel in deze sector zien. In
de particuliere sfeer is bij voorbeeld in
de individuele premiestelling te lang
geen rekening gehouden met de verzwaring van het risico bij het ouder worden. De majeure poolingsregeling voor
65+-verzekerden kan als een gevolg
hiervan worden gezien4. De grens tussen wat collectief en wat individueel
verzekerd kan worden in de gezondheidszorg is nooit scherp te trekken (en
o.a. afhankelijk van de aard van het
dekkingsstelsel: kapitaal versus omslag). Dit toont zich het scherpst in de
vergelijking tussen ziekenfonds en particulier verzekerde. Voor een belangrijk
deel vergoeden ze dezelfde gezondheidszorg, bij de een geschiedt de financiering door middel van inkomensafhankelijke heffingen, bij de ander
door premies die af hangen van de aard
van het risico, dekking en andere polisvoorwaarden. Wat in het verleden als
collectief werd ervaren, kan hedentendage gemakkelijk in private markten
worden gei’ndividualiseerd. De discussie over de aard van de gezondheidszorg en met name over het hierbij behorende verzekeringsstelsel zou vooraf
moeten gaan aan elke herstructurering.
R. van Duuren
B.H. Posthuma
F.A.M. Ruygt
1. De aanvangsprijs kan gemakkelijk te laag
zijn. Dat heeft in markten te maken met
macht. De verzekeraar die fouten maakt bij
de tarifering wordt onverbiddellijk gestraft
omdat de markt van collectieve contracten,
ook dank zij de agency-gelaagdheid (vaak
wordt hiergebruikgemaaktvan professionele verzekeringstussenpersonen), nogal
prijsgevoelig is.
2. Naar een verdeelsleutel voor de Centrale
Kas (verslag van”ieen vooronderzoek), Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven, September 1989.
3. Verzekeraars hebben minder informatie
over risico’s dan de verzekerde zelf. Ze zullen dus moeten trachten de verzekerden
over te halen tot processen van zelfselectie/risicoselectie. Onder tamelijk algemene
voorwaarden zijn op dergelijke markten toch
evenwichten mogelijk. Zie bij voorbeeld: M.
Rothschild en J. Stiglitz, Equilibrium in competitive insurance markets: An essay on the
economics of imperfect information, Quarterly Journal of Economics, jg. 90,1976, biz.
629-650.
4. H.H.W. Hogerzeil wijst in diverse publikaties op het verschijnsel dat de gezondheidszorg heel lang van het paradigma van de
equiprobabele aandoening is uitgegaan: iedereen heeft een gelijke kans op een ge-
zondheidsstoornis. (Voor infectieve ziekten
geldt dit wel in het bijzonder.) Dit paradigma
is wellicht een verklaringsgrond voor een
niet naar leeftijd gedifferentieerde premiestelling.
Milieudag
Op 3 april 1990 organiseert de Koninklijke Nederlandse Akademie van
Wetenschappen in het gebouw van de
Akademie, Kloveniersburgwal 27, Amsterdam, een milieudag, die in hoofdzaak gewijd zal zijn aan het onderzoek
dat in het bijzonder op maatschappelijk
gebied nog verricht zal moeten worden
ter verdere onderbouwing van een verantwoorde milieupolitiek.
Hierover zal door de volgende sprekers het woord gevoerd worden: drs. L.
Hordijk van het RIVM en de hoogleraren J.B. Opschoor, P. Glasbergen en H.
Folmer.
De bijeenkomst begint om 10.00 uur
en duurt tot omstreeks 16.30 uur. In de
middag is ruim tijd uitgetrokken voor
een discussie met een aantal daartoe
uitgenodigde deelnemers.
Voor een beperkt aantal personen is
er gelegenheid de dag als toehoorder
bij te wonen. Toegangskaarten kunnen
worden verkregen door het storten van
/ 50,- op rekening van de Koninklijke
Nederlandse Akademie van Wetenschappen, no. 72221. Indien het aantal
beschikbare plaatsen zou zijn uitgeput,
zal het gestorte bedrag worden gerestitueerd.
Landbouw, milieu en ruimte
Ter gelegenheid van het 50-jarig bestaan organiseert het Landbouw-Economised Instituut (LEI) op 20 maart
1990 een symposium Landbouw, milieu
en ruimte; problemen en perspectieven
vanuit een sociaal-economische invalshoek. Dit symposium vindt plaats op 20
maart in de Reehorst te Ede.
In de ochtendzitting wordt dit thema
door een aantal sprekers uitgewerkt.
Aan de orde komt allereerst de invloed
van de toenemende eisen op het gebied van het milieu op de landbouwproduktie. Centraal daarbij staan de thema’s “De mestoverschotten en ammoniakemissie” en de “Gewasbeschermingsmiddelen”. Daarnaast wordt ingegaanopderuimtelijkeontwikkelingenin
het landelijk gebied met als onderwerpen “De landbouw onder ruimtelijke
druk” en “Landbouw en ruimtelijke kwaliteit”. Het symposium wordt afgesloten
met plenaire forumlezingen en -discussie waarbij aandacht wordt geschonken
aan de afstemming van het onderzoek
op de huidige en toekomstige problemen.
Het symposium vindt plaats op 20
maart 1990 in De Reehorst te Ede, aanvang 9.00 uur. De kosten bedragen /175
waarbij inbegrepen koffie, lunch en de
symposium-proceedings. Voor opgave
en inlichtingen: LEI, Dhr. B. Schijffelen,
Postbus 29703,2502 LS Den Haag (tel.
070 -3.614.161, tst. 253).