Discussie
Misverstcmden omtrent het
plan-Simons
In een recent artikel in ESB steltJ.G.A. van Mierlo dat bet plan-Simons
niet leidt tot de beoogde vergroting van de micro-doelmatigheid. Zijn
bezwaren lijken voort te komen uit een aantal hardnekkige misverstanden over de opzetvan de stelselwijziginggezondheidszorg.
J.G.A. van Mierlo uit in ESB van 20
november drie bezwaren tegen het
plan-Simons :
– de omvang van het basispakket is
te groot;
– dientengevolge is de ruimte voor
concurrentie tussen verzekeraars
te gering;
– inkomensafhankelijke premies
gaan ten koste van de allocatieve
efficientie.
Basispakket en concurrentie
De eerste twee bezwaren komen
voort uit het door de commissie-Dekker zelf in het leven geroepen misverstand, dat een substantiele aanvullende verzekering noodzakelijk
zou zijn voor voldoende concurrentie. Het grootste verschil tussen het
plan-Dekker en het plan-Simons is
de verkleining van het aanvullende
verzekeringspakket van 15% tot 4%
van het totaal aan verstrekkingen en
voorzieningen van gezondheidszorg.
Van Mierlo is van mening dat door
de minimale aanvullende verzekering “prijsconcurrentie tussen zorgverzekeraars zo ongeveer tot nul gereduceerd wordt”. Daarbij lijkt hij
echter te vergeten dat gemiddeld
14% van de totale kosten van de basisverzekering moet worden opgebracht via een nominale premie of
een eigen risico die per verzekeraar
kunnen verschillen. Verzekeraars
kunnen trachten meer verzekerden
aan te trekken door de nominale premie of het eigen risico voor verzekerden te verlagen. Dit is mogelijk door
het contracteren van doelmatige
zorgverleners of door het organiseren van een doelmatig zorgaanbod,
waardoor ze overhouden op het budget dat zij ontvangen voor de resterende 86% van de kosten van de basisverzekering. Van groot belang is
derhalve dat – hoewel gemiddeld
86% van de kosten van de basisver-
I
1240
zekering collectief wordt gefinancierd – de verzekerde zelf 100% van
de marginale veranderingen in de
premie betaalt. Bovendien is door
de grotere contracteervrijheid en de
uitsluitend in functionele termen omschreven wettelijke verzekeringsaanspraken een aanzienlijke variatie in
polissen mogelijk2. In tegenstelling
tot wat Van Mierlo denkt bestaat dus
binnen de basisverzekering een aanzienlijke ruimte voor polisdifferentiatie en prijsconcurrentie. Dientengevolge is ook de kans op nieuwe
monopolievorming onder zorgverzekeraars minder groot dan Van Mierlo
veronderstelt.
Door recente fusies en samenwerkingsverbanden in de particuliere
ziektekostenverzekeringsmarkt
wordt bovendien een belangrijk tegenwicht gevormd tegen de regionale machtsposities van ziekenfondsen. De positie van de ziekenfondsen wordt verder bedreigd doordat
de automatische ziekenfondsverzekering van werknemers straks wegvalt. Collectieve contracten tussen
werkgevers en zorgverzekeraars zullen een belangrijkere plaats gaan innemen. Niet voor niets zijn particuliere ziektekostenverzekeraars nu al
verwikkeld in een ‘slag om de collectiviteiten’. Het gevaar voor kartelvorming en concurrentiebeperkend
gedrag is evenwel groter aan de aanbodzijde met haar goed georganiseerde beroepsgroepen en aanzienlijke toetredingsbarrieres, dan aan de
kant van de zorgverzekeraars. Het is
daarom van groot belang dat de
overheid een krachtig mededingingsinstrumentarium achter de hand
heeft, hetgeen in Nederland helaas
(nog?) niet het geval is.
Afgezien van inkomenspolitieke
overwegingen zijn er ook een drietal
economische argumenten voor een
breed basispakket. Ten eerste heeft
een omvangrijke aanvullende verzekering als bezwaar dat niet de kosten-effectiviteit van de voorziening
maar het al dan niet verzekerd zijn
richtsnoer wordt voor het gebruik
van zorg. Aldus kan ongewenste substitutie ontstaan van niet verzekerde
aanvullende voorzieningen door verplicht verzekerde basisvoorzieningen. Doelmatige substitute vereist
correcte prijssignalen en pleit dus
voor opname van substitueerbare
verstrekkingen in hetzelfde pakket.
Ten tweede heeft een brede basisverzekering bij een gegeven mate van
collectieve financiering tot gevolg
dat de nominale premie voor het basispakket in absolute zin toeneemt,
waardoor de mogelijkheden voor
concurrentie op prijs en kwaliteit
van de basisverstrekkingen groter is
dan bij een aanzienlijke aanvullende
verzekering.
Ten derde zal de concurrentie met betrekking tot het aanvullende pakket
zich naar verwachting niet primair
richten op schadelastbeheersing maar
op pakketdifferentiatie en risicoselectie, zoals thans in de particuliere verzekeringssector gebruikelijk is. De
maatschappelijke waarde van een dergelijke vorm van concurrentie wordt
nu juist betwijfeld. Een brede basisverzekering is daarom een noodzakelijke
voorwaarde voor concurrentie gericht
op het bevorderen van doelmatige
zorgverlening. In plaats van de discussie uitsluitend te richten op de omvang van het verstrekkingenpakket
lijkt het, zoals de commissie-Dunning
voorstelt, minstens zo belangrijk om
te kijken naar het ‘gepast gebruik’ van
deze verstrekkingen. Een beperking
van de aanspraken op bepaalde basisverstrekkingen door een nauwkeurige omschrijving van de indicatievereisten lijkt in veel gevallen een
zinvollere aanpak dan het verwijderen van de totale verstrekking uit het
basispakket.
Inkomensafhankelijke premies
Het derde bezwaar van Van Mierlo
betreft niet alleen het plan-Simons
maar ook het voorafgaande planDekker. Volgens beide plannen
moet een belangrijk deel van de
1. J.G.A. van Mierlo, Een alternatief voor
het plan-Simons, ESB, 20 november 1991,
biz. 1164-1166.
2. In het rapport van de commissie-Dunning worden treffende voorbeelden gegeven van de mogelijke verschillen in polissen van de basisverzekering. Commissie
Keuzen in de zorg, Kiezen ofdelen, Distributiecentrum OOP, Den Haag, 1991, biz.
43-45 en biz. 161-164.
zorgverzekering bekostigd worden
door het heffen van inkomensafhankelijke premies. Hiermee trappen zij
volgens Van Mierlo in ‘de val van de
zogeheten inkomensprijzen’. Door-
dat deze inkomensprijzen geen relatie hebben met de onderliggende
schaarsteverhoudingen zouden zij
leiden tot overconsumptie van medi-
sche dienstverlening. Deze redenering gaat echter mank omdat de inkomensprijzen niet rechtstreeks
betrekking hebben op het gebruik
van medische zorg maar op de aanschaf van ziektekostenverzekeringen. Nadat de premie voor ziektekostenverzekering is betaald zijn de
marginale kosten van medische con-
sumptie voor de verzekerde gelijk
aan nul (afgezien van tijdprijzen),
hetgeen kan resulteren in overconsumptie. Ongeacht de wijze van pre-
miestelling, leidt louter de aanwezigheid van ziektekostenverzekeringen
tot een suboptimale allocatie van
middelen. Het vervangen van een inkomensafhankelijke door een nominale premie voor een verplichte verzekering verandert niets aan de door
de verzekerde waargenomen geringe marginale kosten van medische
zorg en levert derhalve geen bijdrage aan een vergroting van de doelmatigheid in de gezondheidszorg.
Besluit
Het plan-Simons is eerder een meer
uitgebalanceerde versie dan een
‘slap aftreksel’ van het oorspronkelijke advies van de commissie-Dekker. Na alle kritiek van de afgelopen
maanden kreeg het plan onlangs
steun uit onverdachte hoek. In een
vergelijkende studie naar voorstellen
voor hervorming van de gezondheidszorg in zeven landen concludeerde de OESO dat Nederland “het
enige land is dat er bij die plannen
in slaagt een goed evenwicht te bereiken tussen enerzijds het handhaven van kwaliteit en solidariteit en
aan de andere kant het vergroten
van doelmatigheid en kostenbeheersing door het introduceren van concurrentieprikkels” . Een en ander
laat onverlet dat een kritische toetsing van de wijze van invoering van
het plan-Simons geboden blijft.
F.T. Schut
De auteur is verbonden aan het Instituut
voor Beleid en Management Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam.
3. NRCHandelsblad, dinsdag 3 december
1991, biz. 2.