z o rg s e c t o r
Langer leven in goede gezondheid
E.W.M.T. Westerhout en F. Pellikaan
De levensverwachting blijft onverminderd toenemen, terwijl de
Westerhout is programmaleider Vergrijzing en Pensioenen op
het CPB. Pellikaan was ten tijde van het onderzoek eveneens
verbonden aan het CPB. Ze danken Peter Kooiman voor nuttige
suggesties bij een eerdere versie van dit artikel.
westerhout@cpb.nl
gezondheid van de oudere bevolking gestaag verbetert. Dat is
goed nieuws, maar niet voor beleidsmakers. Langer leven in
goede gezondheid biedt geen oplossing voor de budgettaire
problemen die het gevolg zijn van een vergrijzende bevolking.
oor veel EU-landen wordt voor de komende decennia een
vergrijzing van de bevolking verwacht. Deze vergrijzing
komt tot uitdrukking in een dramatische stijging van de verhouding tussen het aantal gepensioneerden en het aantal werkenden.
Globaal genomen gaat het om een verdubbeling in vijftig jaar
tijd. De stelsels van pensioenen en gezondheidszorg die op basis
van omslag zijn gefinancierd, zijn niet op een dergelijke demografische verandering ingericht. Bij ongewijzigde inhoud en
financiering van publieke regelingen raken uitgaven en ontvangsten uit balans. Geleidelijk aan zullen dientengevolge tekort en
schuld van de collectieve sector in veel EU-landen gaan oplopen.
V
Bij ongewijzigde inhoud en
financiering van publieke
regelingen raken uitgaven en
ontvangsten uit balans
Enkele malen eerder reeds zijn de budgettaire implicaties van
dit vergrijzingsproces gekwantificeerd. Studies van de EU en de
OESO belichten de problematiek in internationaal perspectief
en constateren dat vergrijzing voor veel landen budgettaire aanpassingen noodzakelijk maakt (Economic Policy Committee,
2001; Dang et al., 2001). Nederland is hierop geen uitzondering
(Van Ewijk et al., 2000). Deze studies hebben gemeen dat ze vrij
conservatieve veronderstellingen hanteren over de toekomstige
ontwikkeling van de levensverwachting en de gezondheid van
de bevolking. De vraag rijst of minder conservatieve veronderstellingen hierover ons beeld van de ernst van de vergrijzingsproblematiek op zijn kop zetten.
Levensverwachting en gezondheid
Wat betreft de levensverwachting gaan toekomstprojecties
meestal uit van een geleidelijke afzwakking van de groei. In de
EU-studie wordt bijvoorbeeld aangenomen dat de huidige
levensverwachting bij geboorte van 78 jaar in vijf decennia met
vijf jaar zal toenemen. Dit is om en nabij een halvering van de
groei in de afgelopen vier decennia, waarin de levensverwachting omhoogschoot van 70 jaar in 1970 naar 78 jaar nu. Deze
aanname kan goed worden beargumenteerd vanuit het idee dat
met het stijgen van de levensverwachting de biologische limiet
steeds dichterbij komt. Wordt daarentegen het historische verloop van de levensverwachting bezien, dan is weinig van een
350
ESB 12-08-2005
dergelijke afzwakking zichtbaar. De levensverwachting in een
groep van meer dan twintig landen groeide tussen 1955 en 1996
bijna lineair in de tijd (White, 2002). Hetzelfde geldt voor de
levensverwachting vanaf 1840 (!) in het land met de hoogste
levensverwachting (Oeppen en Vaupel, 2002).1 In een inmiddels
klassiek artikel laten Oeppen en Vaupel (2002) zien dat in het
verleden experts er telkens weer van uit gingen dat de biologische
limiet in zicht was en de groei in levensverwachting zou gaan
afvlakken. Even zo vaak bleken deze aannames achteraf onjuist.
Wat betreft de gezondheid van de bevolking, gaan toekomstprojecties er meestal van uit dat de gezondheid per leeftijdsgroep
in de toekomst onveranderd zal blijven. Een aantal studies laat
echter zien dat in de afgelopen decennia de gezondheid van
ouderen, afgemeten aan indicatoren van zelfredzaamheid, geleidelijk aan is verbeterd (Manton et al., 1997; Jacobzone et al., 2000;
Cutler, 2001). Zowel de vooruitgang in medische technologie als
veranderingen in gedragspatronen (zoals minder roken) lijken
hiervoor verantwoordelijk. Ook hier gaat het om een beeld dat
in verschillende landen zichtbaar is. Dit suggereert op zijn minst
dat de aanname dat dit proces van verbetering van gezondheid
in de komende decennia zal stagneren, wel eens te pessimistisch
zou kunnen zijn.
Uiteraard kan op grond van analyses van het verleden niets
definitiefs over de toekomst worden gezegd. Het is niet uit te
sluiten dat langzamerhand de grenzen van de medische technologie in zicht komen en daardoor de groei in levensverwachting
een lager tempo bereikt. Evenzeer is het goed denkbaar dat de
groeiende vetzuchtepidemie het proces van verbetering van
gezondheid doet stagneren. De hypotheses ten aanzien van
levensverwachting en gezondheid verdienen het echter op zijn
minst om in detail te worden bestudeerd. Met name is de vraag
interessant of ons beeld van de consequenties van vergrijzing
bijstelling behoeft wanneer deze trendmatige historische ontwikkelingen naar de toekomst worden doorgetrokken.
Opzet onderzoek
Het CPB heeft recentelijk onderzocht wat de rol is van de
aannames op het punt van levensverwachting en gezondheid
voor de overheidsuitgaven die samenhangen met het vergrijzingsproces in het EU-gebied (Westerhout & Pellikaan, 2005).
Om precies te zijn, gaat het om de EU-15: de EU vóór de meest
recente uitbreiding met tien nieuwe lidstaten. De analyse maakt
1 In 1840 was dit Zweden, daarna afwisselend Noorwegen, Nieuw-Zeeland en
IJsland. De laatste jaren neemt Japan de eerste plaats in.
z o rg s e c t o r
onderscheid tussen acute gezondheidszorg (cure) en verzorging
en verpleging (care). Verder wordt rekening gehouden met de
ontwikkeling van uitgaven aan pensioenen en andere publieke
voorzieningen, en van de belasting- en premie-inkomsten.2 De
instituties in de verschillende landen worden daarbij enigszins
rudimentair behandeld, dat wil zeggen dat bij de modellering
van instituties aan landenspecifieke details grotendeels wordt
voorbijgegaan. Dit is gerechtvaardigd, aangezien het voor een
analyse van varianten met betrekking tot levensverwachting en
gezondheid niet nodig is de feitelijke instituties op het gebied
van zorg en pensioenen tot in de fijnste details te modelleren.
Het impliceert echter ook dat de resultaten van de CPB-studie
niet geheel vergelijkbaar zijn met eerdere studies van internationale organisaties. Om die reden concentreert de studie zich op
de mutaties in de uitkomsten als gevolg van alternatieve aannames en niet op de basisprojectie zelf.
Niettemin komt uit de basisprojectie die aan de analyse ten
grondslag ligt een beeld naar voren dat vergelijkbaar is met dat
uit eerdere analyses. Gedurende de komende vijf decennia zullen de uitgaven aan acute zorg en verzorging en verpleging toenemen, zowel in absolute termen als in procenten van het bpp.
De uitgaven aan pensioenen laten eveneens een stijging zien.
Deze pieken ergens rond 2035, wanneer de babyboomgeneraties
beginnen uit te sterven. De zorguitgaven blijven echter stijgen.
Dit is het gevolg van de voortgaande groei in levensverwachting.
Ook de belastingopbrengsten nemen toe, maar in veel mindere
mate dan de publieke uitgaven. Dientengevolge lopen overheidstekorten en -schulden gestaag op.
Resultaten
De tabellen 1 en 2 presenteren een samenvatting van de uitkomsten van de scenariostudie. Ten behoeve van deze bijdrage
beperken we ons tot de uitkomsten voor Nederland en het
gemiddelde van de EU-15. De studie zelf bevat uitkomsten voor
alle afzonderlijke landen. De uitkomsten van alle gepresenteerde
scenario’s worden gepresenteerd als afwijking van het basisscenario, het scenario dat wat zijn veronderstellingen ten aanzien
van levensverwachting en gezondheid betreft zoveel mogelijk
aansluit bij de gangbare praktijk. Voor alle scenario’s geldt de
veronderstelling dat het huidige sociaal-economisch en fiscaal
beleid in de toekomst zullen worden gecontinueerd.
De eerste regel van tabel 1 laat zien dat een scenario waarin
Tabel 1. Toename van uitgavencategorieën als fractie van het bpp in de periode
2000-2050 voor verschillende scenario’s in Nederland, in procenten
scenario
living longer
cure
care
zorg
pensioenen fiscal gap
(cure+care)
0,1
1,0
1,1
1,7
1,4
living in better health
-0,3
-0,3
-0,6
-1,0
-0,8
living longer
in better health
-0,2
0,6
0,4
0,5
de levensverwachting de komende vijftig jaar met 8 in plaats van
5 jaar toeneemt, zich vertaalt in een hogere groei van de publieke
uitgavenquote. Uitgaven aan acute zorg, verzorging en verpleging
en aan pensioenen laten alle een sterkere stijging zien onder
invloed van een versnelling van de groei van de levensverwachting.
Het verloop over de tijd is overigens niet gelijkmatig. Met name
de zorguitgaven gaan de eerste jaren omlaag vanwege de directe
invloed van dalende sterftefracties op de zorguitgaven. Pas in
latere jaren zet een stijging in ten gevolge van de expansie van
de bevolking.
Langer leven in goede gezondheid
vermindert de ernst van
de budgettaire problematiek niet
De laatste kolom van tabel 1 presenteert de mutatie van de
fiscal gap. Deze fiscal gap, ook wel sustainability gap of noodzakelijke aanpassing genoemd, is een maatstaf voor de onhoudbaarheid van de overheidsfinanciën. Ze kan worden geïnterpreteerd als het bedrag (in termen van het bpp) dat de overheid
vanaf nu jaarlijks opzij zou moeten zetten om op houdbare
financiën uit te komen. Het effect van de sterkere groei van de
levensverwachting op deze fiscal gap is substantieel: de fiscal gap
neemt toe met maar liefst 1,4% van het bpp.
Een verbetering van de gezondheid zoals in het scenario
living in better health heeft in alle opzichten een tegengesteld effect.
Uitgaven aan gezondheidszorg nemen af. Daarnaast wordt de
uittreding van de arbeidsmarkt vertraagd, waardoor de arbeidsparticipatie toeneemt en daarmee ook de heffingsbasis voor
belastingen en sociale zekerheidspremies. Bovendien doet de
verlate uittreding het beroep op sociale zekerheid afnemen. Ook
nu is de invloed op de houdbaarheid van de fiscaal-publieke
regelingen groot: de fiscal gap wordt 0,8% punt kleiner ten gevolge
van de verbetering van de gezondheid.
Door de tegengestelde invloed van de aannames omtrent
levensverwachting en gezondheid, oefent de combinatie een
relatief gering effect uit op de fiscal gap: deze valt 0,5% punt
hoger uit in het living longer in better health-scenario waarin én
de levensverwachting sneller groeit én de gezondheid van de
bevolking verbetert.
Voor het EU-gemiddelde resulteert een beeld dat overwegend
vergelijkbaar is met dat voor Nederland. Het voornaamste verschil
is dat de invloed van een verbetering van de gezondheid van de
bevolking in absolute waarde nagenoeg even groot is als dat van
een versnelde groei van de levensverwachting. Het living longer
in better health-scenario laat dan ook een bijzonder bescheiden
effect op de houdbaarheid van de overheidsfinanciën van de
EU-15 als geheel zien.
0,5
Beleidsimplicaties
Tabel 2. Toename van uitgavencategorieën als fractie van het bpp in de periode
2000-2050 voor verschillende scenario’s: EU-gemiddelde, in procenten
scenario
living longer
cure
care
zorg
pensioenen fiscal gap
(cure+care)
0,4
0,4
0,8
1,4
1,0
living in better health -0,8
-0,2
-1,0
-0,9
-0,8
0,1
-0,3
0,4
0,1
Wat betekent onze studie nu voor het te voeren beleid?
Samengevat: langer leven in goede gezondheid vermindert de
ernst van de budgettaire problematiek niet. Ook als de historische
groei van de levensverwachting en verbetering in de gezondheid
van de bevolking zich in de toekomst voortzetten, vraagt de
living longer
in better health
-0,4
2 Het begrip pensioenen is overigens breed opgevat. Het omvat ook werkloosheids-, arbeidsongeschiktheids- en prepensioenuitkeringen aan 55-plussers.
ESB 12-08-2005
351
z o rg s e c t o r
vergrijzing om budgettaire aanpassingen.
De waaier van uitkomsten in de gepresenteerde scenario’s
illustreert nog eens dat de onzekerheid betreffende de toekomst
groot is. Dit betekent dat het voor beleid gericht op houdbare
overheidsfinanciën nogal wat uitmaakt of beleidsmakers zich
richten op de basisprojectie dan wel op de gepresenteerde
scenario’s. Wanneer beleidsmakers de ambitie hebben beleid te
ontwikkelen dat in een groot aantal scenario’s houdbaarheid
van overheidsfinancien garandeert, dan is de noodzakelijke
budgettaire aanpassing veel groter dan wanneer zij zich enkel
richten op de basisprojectie.
Hoe zouden budgettaire aanpassingen eruit moeten zien?
Aanpassingen kunnen liggen aan de ontvangstenzijde van de
begroting (belastingen of socialezekerheidspremies). Bij verhoging
van belastingen is de timing van maatregelen relevant. Zowel de
economische efficiëntie als een evenwichtige verdeling van de
lasten van belastingverhoging over generaties zijn gebaat bij een
snelle implementatie. Uitstel van de belastingverhoging vergroot
daarentegen het werkgelegenheidsverlies en legt een groter deel
van de financiële last bij toekomstige generaties.
Bij verhoging van belastingen is
de timing van maatregelen relevant
Aanpassingen kunnen ook worden gezocht aan de uitgavenzijde van de begroting. Hierbij kan men bijvoorbeeld denken aan
ingrepen in de acute zorg, de verpleging en verzorging en de
pensioenen. Een verantwoorde keuze uit dit scala van beleidsinstrumenten is overigens niet eenvoudig, omdat er naast een effect
op het overheidsbudget ook effecten kunnen optreden op het efficiënt functioneren van de economie, de inkomensverdeling
tussen generaties en de inkomensverdeling binnen generaties. In
termen van economische efficiëntie bijvoorbeeld scoort de optie
van uitgavenvermindering beter dan die van belastingverhoging,
aangezien de laatste met werkgelegenheidsverlies gepaard kan gaan.
352
ESB 12-08-2005
Aanpassingen kunnen ook meer institutioneel van aard zijn.
Verhoging van de pensioengerechtigde leeftijd bijvoorbeeld zou
kunnen helpen de arbeidsmarktparticipatie te verbreden. De
overheidsfinanciën zouden in dat geval door zowel uitgavenvermindering als verbreding van de belastingbasis worden versterkt. Een verhoging van de pensioenleeftijd zou bovendien
goed passen in het licht van een sterk gestegen levensverwachting die steeds meer in goede gezondheid wordt doorgebracht.
Welk van de beleidsmaatregelen het meest geschikt is om de
vergrijzing op te vangen, zal nog moeten worden onderzocht.
De gepresenteerde scenario’s laten zien dat hopen op langer
leven in goede gezondheid in elk geval geen soelaas biedt. â–
Ed Westerhout en Frank Pellikaan
Literatuur
Cutler, D.M. (2001) Declining disability among the elderly. Health Affairs,
20, 11-27.
Dang, T.T., P. Antolin & H. Oxley (2001) Fiscal implications of ageing: projections
of age-related spending, OECD Economics Department Working Papers
305. Paris.
Economic Policy Committee (2001) Budgetary challenges posed by ageing
populations: the impact on public spending on pensions, health and
long-term care for the elderly and possible indicators of the long-term
sustainability of public finances, EPC/ECFIN/655/01-EN final, oktober.
Jacobzone, S., E. Cambois & J.M. Robine (2000) Is the health of older persons
in OECD countries improving fast enough to compensate for population
ageing? OECD Economic Studies, 30, 149-190.
Manton, K.G., L. Corder & E. Stallard (1997) Chronic disability trends in elderly
United States populations: 1982-1994. Proceedings of the National
Academy of Sciences, 94, 2593-2598.
Oeppen, J. & J.W. Vaupel (2002) Broken limits to life expectancy. Science, 296,
1029-1031.
Pellikaan, F. & E. Westerhout (2005) Alternative scenarios for health, life
expectancy and social expenditure, ENEPRI Research Report 8, June. Brussel.
Van Ewijk, C., B. Kuipers, H. ter Rele, M. van de Ven & E. Westerhout (2000)
Ageing in the Netherlands. Den Haag: CPB.
Westerhout, E. & F. Pellikaan (2005) Can we afford to live longer in better
health? CPB Document 85. Den Haag.
White, K.M. (2002) Longevity advances in high-income countries, 1955-96,
Population and Development Review, 28, 59-76.