.
150 ESB 95(4580) 5 maart 2010
lUC Y m. KoK
Clusterhoofd bij SEO
Economisch Onderzoek
binnenland
Effecten van de nieuwe
huisartsenbekostiging
S
inds 1 januari 2006 is in Nederland een
nieuw financieringssysteem voor huisart
senzorg van kracht. Vóór 2006 kreeg de
huisarts een abonnementstarief voor zie
kenfondsverzekerden, in 2005 van 76 euro, en voor
particulierverzekerden een vergoeding per consult,
in 2005 van 24 euro. Het verschil tussen particulier
verzekerden en ziekenfondsverzekerden is verdwenen
en er is nu een structuur van gemengde bekostiging.
Dit nieuwe systeem bestaat uit twee componenten:
een inschrijftarief per ingeschrevene per jaar van 52
euro en een vergoeding per verrichting van negen
euro per consult. Daarnaast zijn er tarieven voor een
telefonisch consult, een lang consult, een visite en
voor specifieke behandelingen.
De kosten van de huisartsenzorg zijn van 2005 op
2007 met 462 miljoen per jaar gestegen van 1,59
miljard euro in 2005 tot 2,05 miljard euro in 2007.
De omzet van huisartsen is met gemiddeld vijftig
duizend euro per huisarts toegenomen in de periode
2005 tot en met 2007 (NZa, 2009). De grootste
stijging, 348 miljoen euro, vond plaats in 2006
doordat meer dan het geraamde aandeel zorgcontac
ten ook daadwerkelijk werd gedeclareerd. De stijging
van de kosten na 2006, 114 miljoen euro, is wel
veroorzaakt doordat huisartsen meer zorg zijn gaan
leveren.
Gedragseffecten in theorie
Voor 2006 kreeg de huisarts een vast bedrag per
ingeschreven ziekenfondsverzekerde en een bedrag
per consult voor particulier verzekerden. Een vast
bedrag per ingeschreven verzekerde stimuleert de
huisarts om zo weinig mogelijk verrichtingen te doen.
Dit leidt enerzijds tot het risico van onderbehande
ling en gezondheidsschade voor de patiënt, en kan
de huisarts anderzijds bewegen patiënten te snel
door te verwijzen naar de medische specialist, met
het risico van overbehandeling en oplopende zorg
kosten. Een bedrag per consult geeft de huisarts
juist een stimulans om zo veel mogelijk te doen.
Dat kan ertoe leiden dat de huisarts de patiënt juist
nodeloos vaak laat terugkomen, overbehandeling, of te weinig doorverwijst naar de specialist, onderbe
handeling (Smolders en Seinen, 2007).
De systematiek van gemengde bekostiging geeft de
huisarts betere financiële stimuli voor het leveren
van optimale zorg dan de oude systematiek. Wanneer
bij gemengde bekostiging het tarief per consult zo is
gekozen dat de huisarts geen winst of verlies maakt
op het consult, dan valt de neiging weg patiënten te
veel of te weinig terug te laten komen. Als echter de
kosten per consult lager zijn dan het consulttarief,
dan loont het voor de huisarts om meer consulten
te draaien. De kosten van de huisarts bestaan uit de
materiële kosten van de praktijk, de kosten van per
soneel en de kosten van zijn eigen inzet. De kosten
voor de huisarts van een extra consult zullen vooral
bestaan uit de vrije tijd die hij opgeeft. Hoe meer
consulten de huisarts draait hoe minder vrije tijd hij
overhoudt. De waarde van vrije tijd neemt toe naar
mate je er minder van hebt. Ofwel de kosten van elk
volgend consult zijn hoger dan van het voorlaatste
consult. De marginale kosten voor de huisarts van
een consult zullen dus oplopen naarmate hij meer
consulten draait. Bij een bepaald aantal consulten
zullen de kosten van een consult precies even groot
zijn als de opbrengsten ervan, het consulttarief.
Meer consulten zal een huisarts bij voorkeur niet ver
richten. Hoe lager het consulttarief, hoe kleiner het
aantal consulten dat een huisarts zal draaien. Uit
empirisch onderzoek blijkt dat huisartsen inderdaad
gevoelig zijn voor deze financiële stimuli (Smolders
en Seinen, 2007).
In de oude systematiek hadden huisartsen een
stimulans om het aantal consulten voor ziekenfonds
patiënten te beperken, door ze minder vaak terug
te laten komen of door ze meer te verwijzen, en het
aantal consulten voor particuliere patiënten juist te
stimuleren, door ze vaker terug te laten komen en
ze minder te verwijzen. In de nieuwe systematiek
hebben huisartsen met een groot aandeel voormalig
ziekenfondspatiënten een financiële stimulans om
het aantal consulten op te voeren. Huisartsen met
een groot aandeel voormalig particulier verzekerden
hebben een stimulans om het aantal consulten te
verminderen als gevolg van de forse verlaging van
het consulttarief, van 24 euro naar negen euro per
consult. Aangezien het aandeel ziekenfondspatiënten
twee keer zo groot was als het aantal particuliere
patiënten is de verwachting dat per saldo het aantal
consulten toeneemt en het aantal verwijzingen naar
de tweede lijn afneemt.
De nieuwe bekostiging van huisartsen heeft in 2006 en
2007 geleid tot een stijging van de kosten van huisartsen –
zorg met 462 miljoen euro. Het grootste deel hiervan is
veroorzaakt doordat huisartsen een groter aandeel consul –
ten zijn gaan declareren. Bij toekomstige stelselwijzigingen
zou rekening gehouden moeten worden met dit soort
gedragsreacties.
D F B V U F V S I F F G U W F S L M B B S E E J U B S U J L F M B M M F F O U F Q V C M J D F S F O J O esB F O O J F U F M E F S T
U F Q V C M J D F S F O J O X B U W P P S N F E J V N E B O P P L. h F U J T X F M U P F H F T U B B O P N I F U B S U J L F M W P P S F J H F O H F C S V J L F O W P P S Q V C M J D B U J F P Q F F O J O U S B O F U W B O E F X F S L H F W F S W B O E F B V U F V S B B O U F X F O E F O.
D F B V U F V S I F F G U W F S L M B B S E E J U B S U J L F M B M M F F O U F Q V C M J D F S F O J O esB F O O J F U F M E F S T
U F Q V C M J D F S F O J O X B U W P P S N F E J V N E B O P P L. h F U J T X F M U P F H F T U B B O P N I F U B S U J L F M W P P S F J H F O H F C S V J L F O W P P S Q V C M J D B U J F P Q F F O J O U S B O F U W B O E F X F S L H F W F S W B O E F B V U F V S B B O U F X F O E F O.
1,01,5
2,0 2,5
3,0 3,5
4,0
4,5
5,0
2000 20012002 20032004 20052006 20072008
Totaal huisartsZiekenfonds huisartsParticulier huisartsTotaal specialistZiekenfonds specialistParticulier specialist
ESB 95(4580) 5 maart 2010 151
vonden, maar pas in 2007. Kennelijk leidt verandering van financiële stimuli met
enige vertraging tot verandering van het gedrag.
Ontwikkeling aantal gedeclareerde zorgcontacten
Het aantal gedeclareerde zorgcontacten was in 2006 zeventien procent hoger
dan geraamd (Van Dijk et al., 2009). Vooral het aantal lange consulten, lange
visites en het aantal herhaalrecepten lag fors hoger dan geraamd. In 2005
declareerden huisartsen 74 procent van het totale aantal contacten dat zij met
particulier verzekerden hadden. Een kwart van de contacten werd niet gedecla
reerd, mogelijk omdat die op initiatief van de huisarts zelf gebeurden, bijvoor
beeld een huisbezoek na een operatie, of omdat huisartsen hun patiënten niet
op kosten wilden jagen, bijvoorbeeld bij het uitschrijven van een herhalings
recept of een telefonisch consult. Bij het vaststellen van het consultarief is ervan
uitgegaan dat in 2006 ditzelfde aandeel gedeclareerd zou worden. In de praktijk
bleken huisartsen in 2006 82 procent van het aantal contacten te declareren.
Deze toename van het aandeel zorgcontacten dat gedeclareerd wordt kan zijn
veroorzaakt doordat huisartsen onzeker waren over hun inkomen in het eerste
jaar van de stelselherziening. Van te voren konden zij namelijk niet becijferen of
hun inkomen in de nieuwe systematiek op peil zou blijven (Kok et al., 2008).
Sinds 2006 is het aandeel gedeclareerde zorgcontacten niet verder toegenomen.
Dit duidt er ook op dat het een eenmalige gedragsreactie was als gevolg van
onzekerheid in 2006 over het inkomen. Bij het vaststellen van de tarieven
is geen rekening gehouden met het veranderde declaratiegedrag van artsen,
waardoor de tarieven te hoog zijn gesteld. Het consulttarief is weliswaar niet
geïndexeeerd sinds 2006, maar het is sindsdien niet neerwaarts aangepast. Het
grootste deel van de kostenstijging is daarom structureel.
Conclusie
Gemengde bekostiging geeft huisartsen betere stimuli om onder en overbehan
deling te voorkomen dan alleen een abonnementstarief of alleen een vergoeding
per consult. Verwacht mocht worden dat deze betere stimuli zouden leiden tot
meer consulten en minder verwijzingen naar de specialist. Dit omdat in 2005
meer verzekerden te maken hadden met een abonnementstarief, met het risico
van onderbehandeling door de huisarts en te veel verwijzingen naar de specialist,
dan met een vergoeding per consult, met het risico van overbehandeling door
de huisarts en te weinig verwijzingen naar de specialist. De gemengde bekos
tiging heeft inderdaad geleid tot meer consulten. Of de gemengde bekostiging
ook heeft geleid tot minder verwijzingen is nog niet onderzocht. Daarnaast is
er sprake geweest van een forse kostenstijging van huisartsenzorg omdat het
consulttarief te hoog is vastgesteld. Bij het vaststellen van het tarief is geen
rekening gehouden met veranderingen in het declaratiegedrag van huisartsen. Bij
toekomstige stelselwijzigingen in de zorg zou rekening moeten worden gehouden
met dit soort gedragsreacties, omdat ze tot structureel hogere uitgaven leiden.
Ontwikkeling aantal consulten
en verwijzingen
Voormalig ziekenfondsverzekerden zijn in 2006 iets
minder vaak naar de huisarts gegaan en voormalig
particulier verzekerden juist iets vaker. Per saldo is
het aantal consulten niet toegenomen in het eerste
jaar na de stelselwijziging ten opzichte van de vijf
voorgaande jaren, met jaarlijks gemiddeld 3,6 huis
artsbezoeken per Nederlander. Dat juist bij particu
lier verzekerden het aantal consulten is toegenomen,
komt vermoedelijk door het wegvallen van het eigen
risico voor de huisarts (Van Herten, 2007). De
basisverzekering kent voor de huisarts geen eigen
risico, maar particulier verzekerden hadden dat vóór
de stelselwijziging vaak wel.
Na 2006 is wel sprake van een stijging van het
aantal bezoeken aan de huisarts (figuur 1). In 2007
steeg dit aantal met zes procent en in 2008 met
acht procent ten opzichte van het voorgaande jaar.
Het aantal bezoeken aan de specialist nam in 2006
toe vergeleken met de periode 2001–2005. Vooral
voormalig particulier verzekerden gingen meer naar
de specialist, van gemiddeld anderhalf keer naar
bijna twee keer per jaar (Van Herten, 2007). Na
2006 is het bezoek aan de specialist iets gedaald
(figuur 1). Omdat dit samenging met een toename
van het aantal huisartsenbezoeken, kan dit duiden
op de beoogde afname van het aantal verwijzingen
naar de tweede lijn.
De resultaten duiden erop dat er sprake is van een
toename van het aantal contacten met de huisarts,
zoals op basis van de theorie verwacht. Verwacht
mag worden dat dit tot minder onder en overbe
handeling heeft geleid en tot minder verwijzingen
naar de tweede lijn, dat zijn ziekenhuis en specialist.
De gevolgen van de toename van het aantal huis
artsencontacten op de kwaliteit van de behande
ling en het aantal verwijzingen is echter nog niet
onderzocht. Verder duiden de resultaten erop dat de
gedragsverandering bij huisartsen en verzekerden
niet onmiddellijk na 1 januari 2006 heeft plaatsge
LITERATUUR
Dijk, C.E. van, R. A. Verheij, H. van den Hoogen en D.H. de
Bak ker (2009) Bekostiging van de huisartsenzorg: eindrapportage.
Utrecht: NI V EL/ IQ Healthcare.
Herten, M. van (2007) Specialistcontact en medicijngebruik nemen
toe in eerste jaar nieuw zorgstelsel. Voorburg: CBS.
Kok, L.M., J.N.T. Weda en C. Berden (2008) Analyses ten behoeve
van de monitor huisartsenzorg. Amsterdam: SEO Economisch
Onderzoek.
NZa (2009) Monitor huisartsenzorg 2008. Analyse van het nieuwe
bekostigingssysteem en de marktwerking in de huisartsenzorg.
Utrecht: Nederlandse Zorgautoriteit.
Smolders, N. en I. Seinen (2007) Een gemengd huisartsen
bekostigingssysteem is optimaal. ESB , 92(4504), 119–121.
gemiddeld aantal huisar tscontacten en
contacten met de specialist per jaar.Figuur 1
Bron: Van Herten, 2007
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.