Health maintenance organizations
Een structurele verandering in de Amerikaanse gezondheidszorg
DRS. F.T. SCHUT – DR. W.P.M.M. VAN DE YEN*
De laatste jaren doet de overheid pogingen de uit de pan gerezen kosten van de gezondheidszorg te
beheersen. Daarbij is ook de vraag opgekomen of wellicht niet een deel van de gezondheidszorg voor
privatisering en voor blootstelling aan bepaalde concurrentiemechanismen in aanmerking komt. In de
Verenigde Staten heeft men daar met de ,,Health Maintenance Organizations” (HMD’s) goede
ervaringen mee, zo stellen de auteurs van dit artikel vast. In deze particuliere organisaties vallen de
functies van verstrekker en verzekeraar van medische diensten samen. De HMO’s blijken tegen 10 tot
40 procent lagere kosten dan net traditionele gezondheidszorgsysteem minstens gelijkwaardige
medische zorg te bieden.
Inleiding
Bij het bepalen van de richting van het toekomstige gezondheidszorgbeleid in Nederland lijken wij voor een belangrijke
keuze te staan: gaan wij voort op de in de Structuurnota Gezondheidszorg (\914) uitgezette weg van overheidsregulering en planmatige aanpak van de gezondheidszorg of wordt het beleid omgebogen in een richting waarbij de ordening van (een gedeelte
van) de gezondheidszorg in belangrijke mate wordt bepaald
door het marktmechanisme? Tot voor kort is men er bijna als
vanzelfsprekend van uitgegaan dat de eerstgenoemde optie de
juiste is. Gevoed door de weinig bemoedigende resultaten van
het gezondheidszorgbeleid sinds de verschijning van de Structuurnota, is er de afgelopen jaren gegronde twijfel gerezen over
de houdbaarheid van deze vooronderstelling. Deze twijfel werd
in belangrijke mate versterkt door recente ontwikkelingen in de
Verenigde Staten, waar eind jaren zeventig een analoge discussie
over het te voeren gezondheidszorgbeleid speelde. Door de snelle
opkomst van concurrerende , .Health Maintenance Organizations” (HMO’s) lijkt zich thans een structurele wijziging te voltrekken in de wijze van organiseren, verstrekken en financieren
van de gezondheidszorg in de VS. Deze verandering is daarom zo
interessant omdat HMO’s uit het oogpunt van zowel de kwaliteit
als de kosteneffectiviteit van de zorgverlening een aantrekkelijk
alternatief (doch niet noodzakelijk een volledig substituut) lijken te bieden voor het traditionele gezondheidszorgsysteem.
Een en ander heeft in Nederland een discussie op gang gebracht
over een herwaardering van de rol van het marktmechanisme in
het gezondheidszorgbeleid 1). Veelal wordt in deze discussie verwezen naar het succesvolle beleid van HMO’s in de VS. Tegen
deze achtergrond zullen wij in dit artikel ingaan op de specifieke
kenmerken en werkwijze van HMO’s.
De indeling van dit artikel is als volgt. Na een korte typering
van de Amerikaanse gezondheidszorg zal worden ingegaan op
de vraag: ,,Wat zijn HMO’s?” en zullen enige achtergronden en
ontwikkelingen worden geschetst. Vervolgens worden bevindingen gepresenteerd over de werkwijze van HMO’s, in het bijzonder met betrekking tot de kwaliteit van de zorg en de succesvolle
wijze van kostenbeheersing. Tot slot worden enkele conclusies
samengevat.
Korte typering van de Amerikaanse gezondheidszorg
Om de speciale positie van HMO’s in het Amerikaanse Gezondheidszorgsysteem te kunnen begrijpen is enige kennis van
dit systeeem noodzakelijk. Alvorens nader aandacht te besteden
ESB 6-11-1985
aan het fenomeen HMO, worden daarom eerst enige relevante
aspecten van de traditionele Amerikaanse gezondheidszorg beschreven 2):
– het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem kent geen stringente scheiding tussen eerstelijnszorg en tweedelijnszorg. De
,.primary-care physicians” (,.general practitioners”,,.general internists” en ,,pediatricians”) werken dikwijls nauw samen met andere arisen en vervullen in veel mindere mate een
portiersfunctie (verwijzing via de ,,primary-care physician”
is niet nodig om een specialist te kunnen raadplegen) dan de
huisarts in Nederland;
– in de regel worden arisen betaald per verrichting (,,fee-forservice”) terwijl ziekenhuizen betaald krijgen voor de kosten
die zij maken (,,reimbursement-system”);
– de Amerikaanse gezondheidszorg wordt voor ca. 60% gefinancierd door de private sector (in Nederland is het aandeel
van de private sector ca. 25%). Het aandeel van de publieke
sector in de gezondheidszorg is echter snel toegenomen, van
25% in 1960 tot ruim 40% in 1980. Het grootste gedeelte van
– De auteurs zijn verbonden aan de vakgroep Algemene Gezf ‘iieidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. De in dit artikel weergegeven studie is mede mogelijk gemaakt dank zij een subsidie van Zilveren
Kruis VGCN Ziektekostenverzekeringen. De auteurs danken drs. J.G.
Veenbergen voor zijn waardevolle commentaar. De verantwoordelijkheid voor de inhoud van dit artikel berust geheel bij de auteurs. Voor een
uitgebreide Nederlandstalige studie omtrent HMO’s, zie F.T. Schut,
Health Maintenance Organizations: een geintegreerde wijze van verstrekken en verzekeren van gezondheidszorg, De Tijdstroom, Lochem
(verschijnt februari/maart 1986, ca. 250 biz.).
1) Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Herwaardering
van welzijnsbeleid, rapport 22, Staatsuitgeverij, 1982. W.P.M.M. van de
Yen, Compelilie in de Nederlandse gezondheidszorg, voordracht tijdens
congres van de Vereniging voor Gezondheidseconomie, 26 april 1985.
F.F.H. Rutten en W.P.M.M. van de Ven, Concurrentie tussen hulpverleners in de gezondheidszorg, ESB, 29 mei 1985, biz. 521-525. H. Hagen
(red.), Concurrentie in de Nederlandse gezondheidszorg, De Tijdstroom,
Lochem, 1985.
2) Gegevens afkomstig van:
– R. Gibson, National Health Expenditures, 1979, Health Care Financing Review (zomer 1980);
– M.R. Raffel, The U.S. health system: origins and functions, John
Wiley & Sons, 1980, biz. 406-407;
– KISG, Jaarboek 1983, biz. 8;
– Rx: competition; the spiralling costs of health care, Business Week,
8 feb. 1982, biz. 58-63;
– P.J. Feldstein, Health care economics, tweede editie, John Wiley &
Sons, New York, 1983.
1111
de overheidsuitgaven aan gezondheidszorg bestaat uit gelden
voor de nationale ziektekostenverzekeringsprogramma’s
– de meest gangbare wijze van premiestelling is wat men noemt
..experience rating”, waarbij de premiehoogte afhankelijk is
,,Medicaid” (ten bate van armen) en ,.Medicare” (ten bate
van de leeftijd, het geslacht en de gezondheidstoestand van
van bejaarden);
de uitgaven aan gezondheidszorg van de private sector
bestaan voor 54% uit directe bijdragen van de consument
(hetgeen neerkomt op ca. eenderde van de totale gezondheidszorgbestedingen), terwijl 44% voor rekening komt van
de particuliere verzekeraars en 2% uit overige bronnen wordt
(groepen) verzekerden. Deze manier van premiestelling moet
betaald (cijfers 1979). De eigen bijdragen van de consumenten zijn in tegenstelling tot in de meeste andere geindustrialiseerde landen (waaronder Nederland) dus erg hoog. Dit
wordt veroorzaakt door het feit dat het traditionele verstrekkingenpakket doorgaans alleen ziekenhuiszorg en dure medische behandelingen omvat. Gespecificeerd naar categoric
betaalden de Amerikaanse gebruikers van gezondheidszorg
in 1979 direct 8% van de ziekenhuiszorg, 37% van de artsenhulp, 73% van de tandartshulp en 84% van de medicijnkosten;
ongeveer 5% van de Amerikaanse bevolking (9 a 11 miljoen
mensen in 1976) is niet verzekerd voor medische zorg (ter ver-
gelijking: in Nederland is het percentage personen zonder
ziektekostenverzekering verwaarloosbaar klein);
kenmerkend voor het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem
is het feit dat werkgevers voor hun werknemers collectief een
ziektekostenverzekering afsluiten. Slechts ca. 20% van de
worden bezien in de context van het baangebonden ziektekostenverzekeringssysteem. Doordat werknemers (plus gezinsleden) zich groepsgewijs verzekeren, zijn de consequen-
ties van ,,experience rating” voor mensen met een hoog gezondheidsrisico minder nadelig dan in een systeem waar
mensen zich individueel verzekeren. Bovendien dragen werkgevers doorgaans in belangrijke mate bij aan de verzeke-
ringspremie. Daarnaast bestaan er voor bepaalde hoge risicogroepen, zoals armen en bejaarden, sociale-verzekeringsprogramma’s (Medicaid en Medicare). Het zijn dan ook
vooral zelfstandigen met een inkomen vlak boven de armoedegrens (voor Medicaid) en een hoog gezondheidsrisico,
voor wie de premies nauwelijks op te brengen zijn (zij blijken
dan ook dikwijls onverzekerd te zijn);
– de kosten van de Amerikaanse gezondheidszorg zijn evenals
in Nederland enorm gestegen, van 4,4% van het Bruto Nationaal Produkt (BNP) in 1955 tot ca. 11% van het BNP in
1984. Deze kosten zijn als volgt over de verschillende categoriee’n verdeeld (cijfers 1979): ziekenhuizen 45,7%, arisen en
tandartsen 28,7%, medicijnen en brillen 11,1%, verpleeghuizen 9,5% en overige kosten 5%.
verzekerden (voornamelijk zelfstandigen) kiest individueel
voor een bepaalde ziektekostenverzekeraar. In de regel kunnen werknemers eenmaal per jaar kiezen uit een aantal door
de werkgever (eventueel in samenspel met de vakbonden) geselecteerde verzekeringsopties. De werkgeversbijdrage in de
verzekeringspremie is vaak aanzienlijk. De consequentie van
dit baangebonden verzekeringsstelsel is dat de ziektekosten-
Wat zijn HMD’s?
Wat zijn HMO’s en wat onderscheidt hen van het traditionele
systeem van gezondheidszorg? HMO’s zijn organisaties die verantwoordelijk zijn voor zowelde verstrekking alsde verzekering
van gezondheidszorg. De gebruikelijke driehoeksrelatie patient-
verzekeraars geen vrije toegang hebben tot een groot gedeelte
hulpverlener-verzekeraar is dus veranderd in een tweezijdige re-
van de markt, maar daarvoor afhankelijk zijn van de werkgever;
latie patient-HMO. HMO’s stellen zich ten doel integrale, finan-
cieel toegankelijke medische zorg te bieden aan hun leden. De
premiebedragen van de leden vormen het budget waarmee de
Tabel I . Aantal HMO’s en het totale aantal leden, de gemiddel-
HMO moet rondkomen. HMO-artsen zijn meestal financieel
de gezinspremies, het jaarlijkse aantal ligdagen per 1.000 leden
mede verantwoordelijk voor de gang van zaken binnen de
HMO. HMO’s sluiten contracten met ziekenhuizen of nemen
ziekenhuizen in eigen beheer, al naar gelang de onderhandelingspositie van de HMO dat toelaat of wenselijk maakt. HMOleden betalen een vaste periodieke premie waarvoor zij aanspraak kunnen maken op een uitgebreid pakket verstrekkingen
(gewogen gemiddelde), het jaarlijkse gemiddelde aantal artsconsulten per lid – naar omvang, bestaansduur, type en federalekwalificatiestatus – in 1983 (30juni)
Aantal
HMO’s
3) zonder dat hiervoor noemenswaardige eigen betalingen vereist zijn. Ook de wijze van premiestelling wijkt af van de gebruikelijke ,.experience rating”: HMO’s berekenen hetzij voor alle
leden dezelfde nominale premie (,.community rating”) hetzij
leeftijdsafhankelijke (maar gezondheidsonafhankelijke) premies (..community rating by class”). De solidariteit onder
HMO-verzekerden is dus groter dan onder traditioneel verzekerden. HMO’s leggen nadruk op preventieve zorg (..health maintenance”) en waar mogelijk op substitutie van dure klinische
door goedkopere poliklinische zorg. Daarnaast nemen nascholing en intercollegiale toetsing een belangrijke plaats in. HMO’s
moeten concurreren met traditionele ziektekostenverzekeraars
1983
Alle HMO’s
Naar omvang:
1- 4.999
5.000-14.999
15.000-24.999
25.000-49.999
50.000-99.999
100.000 of meer leden
ling van de functies van verstrekker en verzekeraar impliceert
derhalve dat zowel een goede medische reputatie (goede kwaliteit medische zorg) als lage kosten (hoge efficiency) van wezenlijk belang zijn voor de overlevingskansen van een HMO. Bo-
Naar bestaansduur:
Minder dan 1 jaar
1-2 jaar
3-5 jaar
meer dan 50.000 leden (representatief voor meer dan de helft van
het totale aantal HMO-leden) gehouden aan een wettelijke acceptatieplicht, zodat zij geen relatief ongezonde mensen (..slechte risico’s”) kunnen weren.
De term ,,Health Maintenance Organization” is in 1970 gei’ntroduceerd door Ellwood als verzamelterm voor twee verschil-
lende organisatievormen, de ,,Prepaid Group Practice” (POP)
en de ,,Individual Practice Association” (IPA), die de bovenge-
noemde kenmerken gemeen hebben. Naast deze overeenkomsten
Maande- Gewogen
dagen per
1.000
leden
280
12.490
172
408
3,6
54
133
741
167
456
463
434
425
440
392
3,4
4,0
3,3
3,4
3,2
3,6
—
—
3,6
3,6
83
42
61
19
21
842
2.062
1.257
7.455
174
174
168
191
166
24
102
61
67
674
1.401
178
173
177
65
63
2.087
8.226
165
169
181
10.602
168
99
6-9 jaar
10 of meer jaren
Jaarlijks
lijkse ge- gemiddel- aantal
middelde de jaararts( x 1.000) gezinslijkse
consullcn
premies in aantal lig- per lid
(in $)
voor de werving en het behoud van verzekerden. De verstrenge-
vendien zijn de door de federate overheid erkende HMO’s met
Aantal
lcdcn in
1983
1.889
165
115
430
416
411
404
3,5
179
400
452
3,5
3,7
9.478
174
407
3,5
3.013
168
412
3,7
3,5
Naar type:
PGP
IPA
Naar federale
kwalificatiestatus:
Met federale kwalificatic
Zonder federale
kwalificatie
bestaan er tussen PGP’s en IPA’s echter ook enkele fundamentele verschillen, die van beslissende invloed zijn op de werkwijze
en het succes van deze organisaties. Reden om nader aandacht te
besteden aan beide HMO-typen.
Prepaid Group Practice (POP). Het oudste en het meest
voorkomende HMO-type is de PGP. De eerste PGP’s dateren
reeds van omstreeks de eeuwwisseling. Een PGP is een door bedrijven, vakbonden, palienlen of verzekeraars opgerichle organisatie die arisen en andere hulpverleners in dienst neemt en
den in de jaren ’50 opgerichl door arisen mel als voornaamsle
veelal contracten sluit met ziekenhuizen of deze in eigen beheer
oogmerk de PGP’s de wind uil de zeilen le nemen. Hoewel de
neemt, ten einde de leden een uitgebreid pakket aan medische
zorg te bieden. De PGP kan worden omschreven als een gesloten-panelorganisatie wat betekent dat arisen niet vrij kunnen
loelreden lol de organisalie. PGP-leden zijn derhalve (behou-
lamelijk succesvol verliep fungeerden zij echler eerder als kalalysalor dan als belemmering voor groei van hel aanlal PGP’s.
dens uilzonderingen, b.v. voor eersle hulp) aangewezen op een
lionele sysleem (honorering per verrichling en zelfslandige prak-
afgebakende groep hulpverleners. Onder meer dank zij hel ge-
lijkvoering) gecombineerd mel verschillende kenmer’ ~a van
n.b.: De gegevens met betrekking tot de gezinspremies, het Jaarlijks gewogen gemiddeld aantal ligdagen per 1.000 leden en het jaarlijkse aantal artsconsulten
per lid hebben allcen betrekking op HMO’s die deze gegevens konden (wildcn)
verstrekken, respectievelijk 221, 193 en 166 HMO’s.
Bron: InterStudy, National HMO Census 1983′, Annual report on the growth of
HMO’s in the U.S., Excelsior, Minnesota, 1984, biz. 5, 6, 8, 9, 11, 12, 14, 15.
onlwikkeling van IPA’s vooral sinds hel begin van de jaren “70
Mel hel IPA-concepl werden bepaalde elemenlen uil hel Iradi-
slolen-panelkarakler zijn PGP’s in slaal lol efficienle inierne
PGP’s. In legenslelling lol PGP’s hebben IPA’s een open-panel-
planning en conlrole. De slrakke planning van werklijden leidl
voor arisen tot kortere en minder variabele werkweken. Dil
wordl mede mogelijk gemaakt door de directe toegang lol specialisten te blokkeren door middel van de instelling van een ver-
karakler. Dil belekenl dal arisen in hel algemeen vrij kunnen
wijzingensysleem via de ,,primary-care physician” (in Neder-
– acceplalie van inlercollegiale loelsing;
land vervull de huisarts een analoge rol). De strakke werkschema’s voor arisen impliceren levens dal palienlen niet altijd op
hel door hen gewensle lijdslip de door hen gewensle arts kunnen
– acceplalie van financieel risico: een gedeelle (meeslal ca.
consulteren. De daaruil volgende noodzaak van onderlinge uilwisselbaarheid van palienlengegevens heefl geleid lol een goede
(hel vooruilbelaalde premiebedrag) niel wordl overschreden.
medische dossiervorming bij PGP’s. Daarnaasl spelen ook overwegingen van planning en conlrole een belangrijke rol bij hel opzellen van een uilgebreid informaliesysleem. Dil informaliesysleem vervult een belangrijke rol bij de intercollegiale toelsing.
Zowel vanuil hel managemenl als op grond van inlercollegiaal
overleg worden richllijnen en normen onlwikkeld voor medische
behandelingen in specifieke situaties. In veel PGP’s mogen ziekenhuisopnames pas plaalsvinden na loestemming van de medi-
sche staf of medisch directeur. PGP-arisen worden helzij per patienl hetzij met een vast salaris belaald. Daarboven onlvangen
zij in veel gevallen een bonus die afhankelijk is van hel bedrijfsresullaal en hun eigen handelen.
Individual Practice Association (IPA). De eersle IPA’s werESB 6-11-1985
loelreden lol de organisalie mils zij palienlen hebben die lid (willen) worden van de IPA en mils zij de volgende IPA-voorwaarden willen onderschrijven:
10-20%) van de beloning per verrichting wordt door de organisalie achiergehouden en pas uilbelaald wanneer hel budgel
Vanwege het open-panelkarakter is er dikwijls een grool aanlal arisen aangeslolen bij een IPA die meestal slechts een klein
3) Het minimum basispakket van federaal erkende HMO’s omvat intra-
en extramurale zorg, kortdurende geestelijke gezondheidszorg, thuiszorg, preventieve zorg (inclusief preventieve tandartshulp voor kinde-
ren), medische hulp in noodgevallen, laboratorium- en rontgenonderzoek en behandeling tegen drugs- en alcoholverslaving. De eigen betalin-
gen van de verzekerden zijn aan een bepaald maximum gebonden. Voor
verstrekkingen die buiten dit pakket vallen kan men zich bij de HMO
aanvullend verzekeren (eveneens een volledige natura-verzekering).
1113
percentage (gemiddeld ca. 15%) IPA-leden in hun praktijk hebben. Het grote aantal IPA-artsen, die op verspreide lokaties
Een bijkomend effect van de voorspoedige HMO-ontwikkeling is de oprichting van tal van organisaties die een variant vor-
zelfstandig een praktijk voeren en vaak slechts enkele IPA-leden
men op het HMO-thema. Van deze HMO-achtige organisatie-
in hun patienlenbestand hebben, maakt effectieve planning
vormen zijn de PCN (,,Primary Care Network”) en de PPO
uitermate gecompliceerd, terwijl het de feitelijke invloed die de
(,,Preferred Provider Organization”) het meest belangrijk en
organisatie op de arisen kan uitoefenen sterk beperkt.
Ook de homogeniteit van de POP- en IPA-vorm is maar betrekkelijk. Binnen beide HMO-typen bestaan namelijk aanzienlijke verschillen wat betreft omvang (zie label 1), geografische
spreiding en specifieke organisatorische kenmerken.
uitgekristalliseerd. Hier zal worden volstaan met een korte omschrijving, aangezien, om met Enthoven te spreken: ,,the value
of studying them is for the innovative quality of their ideas
rather than for the duration and breadth of their experience” 6).
Primary Care Networks (PCN’s) zijn gebaseerd op de gedachte dat de ,,primary-care physician” (hoewel hiervan geen alge-
Achtergronden en ontwikkelingen
Hoewel de eerste verzekeringsorganisaties met HMO-kenmerken reeds dateren van omstreeks 1900, mogen zij zich pas
aan huisartsen, algemene internisten en kinderartsen) het best in
staat wordt geacht om toe te zien op het doelmatig gebruik van
medische voorzieningen. De PCN-arts wordt daarom (ten dele)
financieel verantwoordelijk gesteld voor de kosten van verwij-
sinds het begin van de jaren zeventig verheugen in een snel groei-
zing naar specialisten en ziekenhuisopname, terwijl het PCN-lid
ende belangstelling. Twee factoren zijn van grote invloed geweest op de aanvankelijk trage ontwikkeling van HMO’s.
Ten eerste betekende de opkomst van HMO’s een potenliele
economische bedreiging voor de gevestigde medische stand. In
de jaren veertig en vijftig leidde een versnelde groei van het aantal HMO’s dan ook tot felle readies van de medische associaties
in de verschillende staten, op landelijk niveau verenigd in de
,.American Medical Association” (AMA). Deze readies bestonden onder andere uit boycots, diverse aanklachten wegens
accepteert dat alle medische hulp wordt verstrekt door of via
(d.m.v. verwijzing) deze arts. De ,,primary-care physician”
functioneert in deze organisatie dus als portier van de gezondheidszorg.
Een Preferred Provider Organization (PPO) is een panel van
een beperkt aantal hulpverleners (waaronder arisen en ziekenhuizen) die afspraken maken met verzekeraars of werkgevers
over kortingen op hun tarieven. In ruil hiervoor worden de betrokken verzekerden of werknemers aangemoedigd van deze
meen aanvaarde definitie bestaat, refereert de term gewoonlijk
schending van de beroepsethiek en het verhinderen dat HMO-
,.preferred providers” gebruik te maken. Dit geschiedt meestal
artsen toegang kregen tot ziekenhuisfaciliteiten. Uiteindelijk
door voor de diensten van deze hulpverleners geen of in verhou-
zijn de medische associaties zelfs overgegaan tot het oprichten
ding geringe eigen betalingen te vragen. PPO-artsen worden
van eigen HMO’s, de eerder genoemde IPA’s, om de groei van
de PGP’s in te dammen, echter zonder veel succes.
Het Amerikaanse baangebonden ziektekostenverzekeringssysteem betekende een tweede belangrijke barriere voor de ontwikkeling van HMO’s. Doordat de werkgever een collectieve
ziektekostenverzekering afsluit voor zijn werknemers is de
doorgaans per verrichting betaald. In tegenstelling tot HMO’s
HMO afhankelijk van de werkgever om toegang te krijgen tot
aangewezen zijn op de bij de HMO aangesloten hulpverleners.
potentiele verzekerden. De HMO-wet van 1973 verplicht de
werkgever echter om ten minste een in de regio gevestigde HMO
ter keuze aan te bieden aan zijn werknemers, wat een belangrijke
impuls betekende voor de ontwikkeling van HMO’s.
De feitelijke aanzet voor de ontwikkeling van HMO’s op grote
schaal werd gegeven door Paul Ellwood. In het voorjaar van
1970 presenteerde Ellwood een voorstel onder de noemer
„ Health Maintenance Strategy” 4) waarin hij pleitte voor een
toenemende rol van HMO’s in het Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. In dit voorstel werd tevens de naam ,,Health Maintenance Organization” geintroduceerd. De federale overheid,
hebben PPO’s zich niet verplicht om een (uitgebreid) pakket aan
medische diensten te leveren aan hun verzekerden. (In tegenstelling tot HMO’s hanteren PPO’s geen natura- maar een restitu-
tiesysteem.) PPO-verzekerden hebben daarentegen wel meer
vrijheid van artsenkeuze dan HMO-verzekerden, die volledig
Bevindingen over de werkwijze van HMO’s
Een omvangrijke hoeveelheid onderzoek is verricht ten einde
een vergelijking te kunnen maken tussen de prestaties van
HMO’s en het traditionele gezondheidszorgsysteem op het terrein van kwaliteit, gebruik, kosten en tevredenheid (van patie’nten en hulpverleners). In vogelvlucht zal hier een aantal belangrijke bevindingen worden samengevat 7).
geconfronteerd met snel stijgende kosten van gezondheidszorg,
Selectie van verzekerden en arisen
beschouwde HMO’s als een aantrekkelijk alternatief voor uitgebreide regulering en trachtte de ontwikkeling van deze organisaties te stimuleren. Dit leidde in 1973 tot de federale HMO-wet,
waarin HMO’s een betere toegang tot de verzekeringsmarkt
Inzicht in de selectie van verzekerden en arisen is een essentiele
voorwaarde voor een genuanceerde beoordeling van de resullalen van HMO’s op hel gebied van gebruik, koslen en kwalileil
werd gegarandeerd. Sindsdien is het aantal HMO-leden aanvankelijk nog gematigd maar weldra zeer snel (ca. 15% per jaar) toegenomen, van ca. 3,5 miljoen in 1973 tot ca. 13,5 miljoen in
1984. Het aantal HMO’s steeg in dezelfde periode van 72 tot
ruim 300, terwijl het marktaandeel toenam van 2°7o tot bijna
1%. Gebaseerd op de groeicijfers uit de laatste jaren gaan zelfs
de meest voorzichtige schattingen uit van een marktaandeel van
van gezondheidszorg. Deze resullaten kunnen immers in belangrijke male bei’nvloed zijn door de samenslelling van hel verzekerden- en/of arlsenbestand.
De selectie van verzekerden moel worden bezien legen de achlergrond van het baangebonden verzekeringssysteem. Doordat
een grool deel van de ziektekostenverzekeringen verloopt via de
15 a 20% in 19905).
De sterke groei gaat gepaard met een toenemende concentratietendens. In 1983 behoorde ongeveer de helft van de 280
HMO’s tot een van de 14 grote nationale HMO-ondernemingen,
die samen goed waren voor driekwart van het aantal HMOleden. Van deze nationale HMO-ondernemingen is meer dan de
helft minder dan lOjaaroud. Een andere, ten dele parallel verlo-
pende, recente ontwikkeling is de oprichting van HMO’s met
winstoogmerk. Tot het eind van de jaren zeventig waren alle
HMO’s ,,non-profit”-organisaties. Door toedoen van de commerciele ziektekostenverzekeraars, die HMO’s meer en meer als
een bedreiging voor hun marktaandeel begonnen te beschou-
wen, zijn vanaf 1978 de eerste ,,for-profit”-HMO’s opgericht.
Deze werden weldra gevolgd door onafhankelijk ter beurze genoteerde HMO’s (in 1983 waren er 7 HMO-ondernemingen op
de beurs genoteerd met tamelijk groot succes).
1114
4) P.M. Ellwood, N.N. Anderson, J.E. Billings, R.J. Carlson, EJ. Hoagberg en W. McClure, Health maintenance strategy, Medical Care, 9-3
(1971), biz. 291-298.
5) F.H. Seubold, Fifteen percent of the populace by 1990 forecast for
HMDs, Public Health Reports, 98-6 (1983), biz. 620. E. Friedman, A decisive decade for HMDs, Hospitals, 58-8 (16 april 1984), biz. 96-99. Een
belangrijke impuls voor de ontwikkeling van HMO’s wordt gevormd
door het groeiende artsenoverschot. Telde de VS in 1960 nog 251.900 artsen, in 1981 waren dit er reeds 466.600 terwijl er tegen het jaar 2000 naar
schatting 700.000 arisen zullen zijn. Zie: G. Stewart, Doctors are entering a brave new world of competition, Business Week, 16 juli 1984, biz.
56-59.
6) A.C. Enthoven, Health plan: the only practical solution to thesoaring
cost of medical care, Addison-Wesley, Reading (Mass.), 1980, biz. 64.
7) Zie voor een uitgebreide analyse van de onderzoeksliteratuur: F.T.
Schut, op. cit.
werkgever (ca. 80%, met uitzondering van Medicaid en Medicare), die voor werknemers verzekeringsopties selecteert en vervolgens per optie collectieve contracten afsluit, is de kans op selectie
van goede of slechte risico’s aanmerkelijk kleiner dan bij een
systeem waarbij op individuele basis verzekeringen worden afgesloten (zoals in Nederland gebruikelijk is). Daarnaast lijken
bij PGP’s de volgende drie elementen een cruciale rol te spelen:
de acceptatieplicht voor federaal erkende HMO’s met meer dan
50.000 leden, het brede verstrekkingenpakket in combinatie met
de geringe eigen betalingen en het gesloten-panelkarakter. De
eerste twee elementen oefenen aantrekkingskracht uit op mensen met een grote verwachte vraag naar gezondheidszorg (i.e.
een hoog gezondheidsrisico). Van het derde PGP-kenmerk gaat
echter een tegengesteld effect uit. Immers, mensen met een hoog
gezondheidsrisico zullen veelal een nauwe relatie met een
,,eigen” arts hebben en uit dien hoofde niet zo snel geneigd zijn
om van een gesloten-panelorganisatie lid te worden, indien hiervoor de bestaande arts-patient-relatie moet worden verbroken.
Het beschikbare onderzoek 8) wijst overwegend op een overeenkomstig gezondheidsrisico tussen POP- en traditioneel ver-
zekerden. Het enigegrootschalige experiment waarbij de methodologisch meest verantwoorde ,,randomized controlled trial”
methode wordt gehanteerd 9) leidt tot de conclusie dat het gebruik en de kosten van medische zorg niet significant verschillen
tussen de experimentele en controlegroep PGP-leden, met andere woorden dat er geen sprake is van selectie-effecten in de betreffende, qua kenmerken representatieve, POP.
Het summiere onderzoek naar selectie van verzekerden in
IPA’s vormt een onvoldoende basis voor verantwoorde conclusies. Mogelijk worden IPA’s geconfronteerd met ,,ongunstige”
selectie van relatief ongezonde mensen omdat het open-panelkarakter doorgaans geen belemmering vormt voor het continue-
ren van de bestaande arts-patient-relatie (mils de betreffende
arts bereid is de IPA-voorwaarden te onderschrijven).
Dat PGP’s goede en kostenbewuste arisen trachten te selecte-
ren lijkt onmiskenbaar, alhoewel onduidelijk is in hoeverre de
werkwijzc van dcze organisatics hicrdoor wordt beinvloed. Van
dc kant van de arisen blijken vooral jongcre medici, die gcstcld
zijn op intercollegiaal oyerleg, goede faciliteiten en kortcre
werkweken en minder belang hechten aan autonomie, een voorkeur te hebben voor PGP’s. Het open-panelkarakter van de
IPA sluit selectie van arisen vrijwel uit. IPA-artsen blijken qua
opvattingen en kenmerken dan ook weinig le verschillen van ari-
sen met een traditionele praktijk.
K wallleiI van medische zorf>
Kwaliteit is een problematisch begrip omdat het bepaald
wordt door een groot complex van facloren en afhankelijk is van
subjectieve waardeoordelen. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat er weinig overeenstemming bestaat over wal moet worden verstaan onder kwaliteit van gezondheidszorg en op welke
manier deze kwaliteit moet worden gemeten. Door Donabedian
10) is een vrij algemeen aanvaard conceptueel kader ontwikkeld
waarmee hel kwalileitsvraagstuk op sysiemalische vvijze kan
worden benaderd. Donabedian onderscheidl drie kwaliteitscriteria, te weten structuur-, proces-, en uitkomstmaalstaven, ter
8) Voor een belangrijke literatuurstudie op dit lerrein, zie: S.E. Berki en
M.L.F. Ashcraft, HMO enrollment: who joins what and why: A review
of the literature, Milbank Memorial Fund Quarterly/Health and Society, 58-4(1980), biz. 588-632.
9) W.G. Manning, A. Leibowitz, G.A. Goldberg. \V.H. Rogers en J.P.
Newhouse, A controlled trial of the effect of a prepaid group practice on
use of services, The New England Journal of Medicine, 310-23 (1984).
biz. 1505-1510. Dit onderzoek maakt deel uit van het RAND-ziektekostenverzekeringsexperiment.
10) A. Donabedian, Medical care appraisal: quality and appraisal,
American Public Health Association, New York, 1968.
beoordeling van achtereenvolgens de kwaliteit van de hulpverleners, de hulpverlening en het resultaat van de hulpverlening.
Drie overzichtsstudies, van Luft, van Wolinsky en van Cunningham en Williamson 11), geven een uitstekende analyse van de literatuur over de kwaliteit van de medische zorg in HMD’s (grotendeels betrekking hebbend op PGP’s).
Vasthoudend aan het kader van Donabedian concludeert Luft
Het voert te ver om in het kader van dit artikel uitgebreid in te
gaan op de oorzaken van de succesvolle kostenbeheersing in
PGP’s. Wij zullen ons beperken tot het aanstippen van een aantal elementen die in de verklaring van de kostenverschillen een
cruciale rol lijken te spelen. Zij laten zich rangschikken onder
een viertal trefwoorden: financiering, organisatie, preventie en
concurrentie.
dat de kwaliteit van medische zorg in PGP’s in vergelijking tot
/. De financieringsstructuur. De financieringsstructuur in
het traditionele systeem beter is indien gemeten met behulp van
HMO’s en het traditionele systeem is fundamenteel verschillend.
structuurmaatstaven (relatief meer hoog gekwalificeerde arisen,
In het traditionele systeem zijn de verstrekking en de verzekering
meer affiliaties met gerenommeerde ziekenhuizen en meer nascholing en toetsing), eveneens beter is indien gemeten met
behulp van procesmaatstaven (betere dossiervorming, regelmatiger lichamelijk onderzoek en meer preventieve zorg) en ten
minste gelijk indien gemeten met behulp van uitkomstmaatstaven. In principe sluiten uitkomstmaatstaven het best aan bij de
opvattingen over de inhoud van het begrip kwaliteit van de zorg.
In de praktijk stuit men bij het hanteren van dergelijke maatsta-
volledig gesplitst. Aan de kant van de zorgverlening is er sprake
van nagenoeg volledige open-eindfinanciering: alle kosten wor-
ven op omvangrijke methodologische problemen. Betrouwbaar
vergelijkend kwaliteitsonderzoek met uitkomstmaatstaven als
kwaliteitscriterium is dientengevolge zeer schaars 12).
Wolinsky trekt op grond van een analyse van de negen meest
geciteerde literatuurstudies over HMO’s de volgende conclusie:
, .Although the evidence on the quality of care received in HMDs
den door de verzekeraars, consumenten of overheid gedekt. De
verzekeraars hebben doorgaans vrij weinig grip op de verstrekkers doordat de verzekerden volledig vrij zijn om te bepalen welke arts zij consulteren. Bij HMO’s vallen de functies van verstrekker en verzekeraar samen. Het premiebedrag voor de verze-
keraar is daardoor tegelijkertijd het budget voor de verstrekkers. Overschrijding van het budget belekenl op den duur een
faillissement voor de HMO (i.e. de verstrekkers). Zowel voor de
organisatie als geheel als voor de hulpverleners afzonderlijk
bestaan er dus prikkels om zo zuinig mogelijk om te springen
met het verstrekken van medische zorg. Bij de in het traditionele
systeem vigerende honoreringsstructuur, waarbij arisen per ver-
is not complete, the quality appears to be at least equal to, if not
richling worden betaald en ziekenhuizen alle koslen van verple-
better than, that received in the average conventional insurance
ging en exploitatie vergoed krijgen, wordt het verslrekken van
plans” 13).
Cunningham en Williamson (1980) onderzochten in totaal 90
1958-1979 op methodologische opzet en op relevantie en be-
meer en duurdere medische zorg geslimuleerd. Daar tradilionele
zieklekoslenverzekeringen in de VS doorgaans alleen dure (inIramurale) medische zorg vergoeden is de verstrekking van dure
zorg bovendien vaak tevens in het financiele belang van de pa-
trouwbaarheid van de gekozen maatstaven. Van de 27 studies
tieni zodat de arts dubbel gemotiveerd zal zijn om dure voor
die de toets der kritiek konden doorstaan (afkomstig van 17
goedkopere equivalent zorg te substitueren. De honoreringsstructuur van PGP-artsen wijkt sterk af van hel sysleem van be-
artikelen over vergelijkende kwaliteitsstudies uit de periode
onafhankelijke onderzoeksprojecten) waren er 19 waarin werd
geconstateerd dat in HMO’s de kwaliteit van de medische zorg
beter was dan in het traditionele systeem, terwijl in de overige 8
laling per verrichting. Zij ontvangen helzij een vasl basissalaris
helzij een vast bedrag per palient. Dit belekenl dal zij geen fi-
studies geen (ondubbelzinnig) kwaliteitsverschil tussen beide
nancieel belang hebben bij hel verslrekken van onnodig veel of
systemen werd waargenomen.
De goede kwaliteit van de medische zorg in PGP’s lijkt vooral
te danken aan een drietal factoren: ten eerste de gezamenlijke
verantwoordelijkheid van de PGP-artsen voor de algehele medische zorgverlening aan patienten, ondersteund door een goed informatiesysteem; ten tweede de selectie van goede hulpverleners
dure medische zorg. Integendeel, naasl een vasl basissalaris of
en ziekenhuizen; en ten slotte de concurrentie met andere verzekeraars en/of HMO’s. De laatstgenoemde factor vereist enige
toelichting. Een goede reputatie is voor een HMO essentieel om
leden te werven en te behouden. Bovendien is een HMO als organisatie veel kwetsbaarder voor een slechte naam dan individuele
arisen, vanwege een grotere herkenbaarheid en aanspreekbaarheid. Concurrenlie tussen HMO’s onderling en tussen HMO’s
en hel traditionele gezondheidszorgsysteem kan dus behalve als
stimulans tot kostenbeheersing eveneens dienen als een belangrijke kwaliteitsgarantie.
Ten slotte moet er op worden gewezen dat het merendeel van
de vergelijkende kwaliteitsstudies betrekking heeft op middelgrote en grote gevestigde PGP’s. IPA’s en kleinere PGP’s komen er wat betreft het aantal kwaliteitsstudies tamelijk bekaaid
af. Dientengevolge rijst de vraag of het grote aantal recent opgerichte HMO’s en andere HMO-achtige organisaties, zoals
PCN’s en PPO’s, in kwalitatief opzicht vergelijkbare medische
zorg verstrekken als hun gevestigde voorgangers.
een vast bedrag per patient ontvangen PGP-artsen meestal een
bonus die afhankelijk is van het resullaat van de POP en hun
eigen functioneren. Bovendien voorkomt het brede verstrekkin-
genpakket hel probleem van de ongewensle substilutie.
2. De organisatiestructuur. Een gesloten panel van hulpverleners, die (indirect) gezamenlijk veranlwoordelijk zijn voor de lotale zorgverlening ten behoeve van een bepaalde groep leden,
slaal in schril contrast tot het traditionele systeem, waar veelal
zelfstandig praktijkvoerende arisen uitsluitend veranlwoordelijk zijn voor bepaalde behandelingen ten behoeve van een onbepaalde groep palienlen. Niel alleen biedt hel geslolen-panelkarakler de mogelijkheid om goede en kostenbewuste arisen te selecteren, maar ook maakt het in combinatie met een goed funclionerende slaf en een goed informaliesysleem een betere interne
planning (aanschaf en uitbreiding van faciliteilen, werklijden
e.d.), conlrole (intercollegiate loetsing, richtlijnen of protocollen voor medisch handelen) en voorlichting (b.v. over medicijnen en technologische onlwikkelingen) mogelijk. Hierdoor kan
efficienler worden gewerkl en kunnen overbodige en inadequate
verstrekkingen worden voorkomen. Bovendien wordt door de
beperking van de directe toegang lol specialislen (door inlroductie van een verwijzingensysteem) verhinderd dat zij worden geconfronieerd met klachten die niet op hun werkterrein liggen.
Kosten en gebruik van medische zorg
Op grond van een uitgebreide literatuurstudie constateert
Luft dat de totale kosten van medische zorg voor PGP-leden 10
tot 40% lager zijn dan voor IPA-leden en traditioneel verzeker-
den 14). Ondanks het feit dat PGP-leden bij behandeling vrijwel
geen eigen betalingen verschuldigd zijn liggen de kosten dus be-
duidend lager dan in het traditionele systeem waar eigen betalingen wel gebruikelijk zijn. Recent onderzoek, waaronder het gezaghebbende RAND-experiment, bevestigt deze conclusie.
Deze lagere kosten worden grotendeels veroorzaakt door het
geringere gebruik van intramurale zorg – gemiddeld hebben
HMO’s ca. 35% minder verpleegdagen per 1000 personen per
jaar – hetgeen voornamelijk is toe te schrijven aan een sterke reductie van het aantal opnamen. Ook in IPA’s ligt het aantal verpleegdagen 5 tot 25% lager, maar dit wordt gecompenseerd door
een ca. 20% hoger gebruik van ambulante zorg, waardoor de
kosten in IPA’s ongeveer even hoog zijn als in het traditionele
systeem.
1116
11) H.S. Luft, Health Maintenance Organizations: dimensions of performance, John Wiley&Sons, New York, 1981, hoofdstuk 10. F.D. Wolinsky, The performance of Health Maintenance Organizations: An analytic review, Mi/bank Memorial Fund Quarterly/Health and Society,
58-4 (1980), biz. 537-587. F.C. Cunningham en J.W. Williamson, How
does quality of health care in HMOs compare to that in other settings?,
Group Health Journal, 1-1, 1980, biz. 4-25.
12) In een vervolgstudie van het RAND-experiment zal de kwaliteit van
de medische zorg tussen een POP en verschillende traditionele opties
worden vergeleken aan de hand van een groot aantal uiteenlopende uitkomstcriteria. Naar de publikatie van dit eerste vergelijkende kwaliteitsonderzoek volgens de ,.randomized controlled triaF’-mcthodc wordt
derhalve reikhalzend uitgezien.
13) F.D. Wolinsky, op. cit., biz. 545.
14) H.S. L u f t , op. cit., hoofdstuk 4, 5 en 6.
3. De nadruk op preventieve zorg. In tegenstelling tot de
meeste traditionele ziektekostenverzekeraars bieden HMO’s een
goede verzekeringsdekking voor preventieve zorg. Het gebruik
van preventieve zorg ligt dan ook hoger onder HMO-leden dan
onder traditioneel verzekerden. Bovendien lijken HMO’s meer
aandacht te besteden aan de toetsing van de effectiviteit van de
verschillende vormen van preventieve zorg. Vooralsnog is echter
niet duidelijk in hoeverre de betere preventieve zorg in HMO’s
curatieve behandeling voorkomt of vereenvoudigt. Betrouwbare kosten-batenanalyses met betrekking tot de verstrekking van
preventieve zorg zijn zo goed als afwezig. Manning et al. conclu-
deren in het eerder genoemde RAND-experiment dat het hogere
gebruik van preventieve zorg in de betreffende POP geen afdoende verklaring kan vormen voor de waargenomen kostenverschillen 15).
4. Concurrence. Hoewel de financierings- en organisa-
tiestructuur van PGP’s zich dus leent voor effectieve kostenbeheersing resteert de vraag wat PGP’s ertoe drijft om deze mogelijkheden te benutten. De belangrijkste drijfveer lijkt te worden
gevormd door de concurrentie met andere verzekeraars en/of
HMO’s ter vergroting of ter behoud van het marktaandeel (aan-
tal verzekerden). McClure merkt in dit verband op: ,,Note that
it is the external incentive of competition with other HMOs and
conventional physicians, rather than prepayment or the internal
organization of the HMO itself, that supplies an HMO (or other
health care plans) with the incentive for conservative practice.
Prepayment without competition accomplishes little” 16).
Concurrentie lijkt dus een noodzakelijke voorwaarde voor het
goed functioneren van PGP’s zowel uit het oogpunt van kwaliteit als uit het oogpunt van kosteneffectiviteit 17).
De goede kwaliteit medische zorg en de lage kosten kunnen
worden verklaard uit de speciale financierings- en organisatiestructuur van de POP, waarbij concurrentie met andere
verzekeraars en/of HMO’s een noodzakelijke voorwaarde
vormt.
PGP’s hebben tot op heden gekozen voor produktconcurrentie en hebben directe prijsconcurrentie gemeden. Dank zij
de lagere kosten kunnen PGP’s tegen dezelfde premie als traditionele ziektekostenverzekeraars een veel breder verstrek-
kingenpakket met geringere eigen betalingen aanbieden.
De resultaten van PGP’s suggereren dat kostenbeheersing
via de aanbodzijde veel effectiever kan zijn dan kostenbeheersing via de vraagzijde (eigen betalingen voor de consument).
De kosten van medische zorg in Individual Practice Associations (IPA’s) en in het traditionele gezondheidszorgsysteem
komen sterk overeen. Weliswaar weten IPA’s het zieken-
huisgebruik enigszins te beperken, maar dit wordt gecompenseerd door een hoger gebruik van extramurale zorg. Dat
IPA’s minder succesvol zijn dan PGP’s lijkt voornamelijk te
wijten aan de afwijkende honorerings- en organisatiestructuur, terwijl het mogelijk ook ten dele kan worden verklaard
doordat IPA’s vooral aantrekkelijk lijken voor mensen met
een relatief hoog gezondheidsrisico.
Het beschikbare onderzoek heeft voornamelijk betrekking
op HMO’s die voor 1980 zijn opgericht. Men kan zich afvragen of het grote aantal recent opgerichte HMO’s tot overeen-
komstige prestaties in staat is als hun voorgangers. Dit geldt
met name voor HMO’s met een expliciete winstdoelstelling,
waarvoor tot voor kort geen precedent aanwezig was. Het is
Dank zij de lagere kosten van medische zorg zijn PGP’s in
derhalve van belang de ontwikkelingen en literatuur op dit
staat om, ondanks een aanmerkelijk breder verstrekkingenpakket en geringere eigen betalingen voor de verzekerden, een overeenkomstige en soms zelfs lagere premie te stellen dan de traditionele ziektekostenverzekeraars 18). Tot op heden hebben PGP’s
het gezocht in produktconcurrentie (breed verstrekkingenpakket, lage eigen betalingen) en hebben zij directe premieconcurrentie gemeden. De beslissing om deze strategic te volgen lijkt,
terrein nauwlettend te blijven volgen.
HMO’s maken in de VS een spectaculaire groei door. Verwacht wordt dat zij tegen 1990 een marktaandeel van ten
minste 15-20% zullen hebben. Dit impliceert een structurele
verandering van de Amerikaanse gezondheidszorg, waarbij
een belangrijke accentverschuiving optreedt in de richting
van concurrentie en marktgerichtheid.
behalve door de doelstelling van integrale zorgverlening en de
wettelijke verplichting van een breed verstrekkingenpakket, tevens te zijn ingegeven door de overweging dat de werkgever
F.T. Schut
W.P.M.M. van de Yen
doorgaans een aanzienlijk gedeelte van de verzekeringspremie
betaalt, ongeacht de premiehoogte, waardoor de prijsgevoeligheid van de consument gering is 19).
Tot slot moet worden opgemerkt dat HMO’s vooral zijn opgericht in regie’s met relatief hoge medische consumptie en hoge
kosten van gezondheidszorg. pit wijst op rationed marktgedrag
van de zijde van HMO’s. Daarnaast betekent het echter dat
PGP’s elders wellicht tot minder omvangrijke kostenbesparin-
gen in staat zullen zijn.
Dat IPA’s niet in staat zijn tot het realiseren van substantiele
kostenbesparingen lijkt te wijten aan de volgende factoren. Ten
eerste betekent de honoreringsstructuur van IPA-artsen (een per
verrichting betaald bedrag dat deels afhangt van het bedrijfsre-
sultaat) nauwelijks een aanzet tot kosteneffectiever handelen, te
meer daar de meeste IPA-artsen slechts een klein gedeelte van
hun inkomen van de IPA ontvangen 20). Een tweede factor betreft het open-panelkarakter van de IPA waardoor nauwelijks
kan worden geselecteerd op goede en kostenbewuste arisen en
wat in combinatie met zelfstandige praktijkvoering leidt tot een
gefragmenteerde organisatiestructuur, hetgeen effectieve planning en controle sterk bemoeilijkt. Ten slotte kan, zoals reeds
eerder ter sprake kwam, een gedeelte van het kostenverschil tussen PGP’s en IPA’s mogelijk worden verklaard door selectie van
,,slechte risico’s” in IPA’s (in dat geval zouden dus ook IPA’s
goedkoper werken dan het traditionele systeem).
Conclusies
Uit het voorafgaande kunnen de volgende conclusies worden
getrokken.
— Met ca. 85% van het totale aantal HMO-leden zijn Prepaid
Group Practices (PGP’s) het belangrijkste HMO-type.
PGP’s zijn in staat om tegen 10 tot 40 procent lagere kosten
dan het traditionele gezondheidszorgsysteem kwalitatief
minstens. gelijkwaardige medische zorg te bieden. Deze
kostenbesparing komt vooral tot uitdrukking in een sterke
reductie van het aantal ziekenhuisopnames.
ESB 6-11-1985
15) W.G. Manning, et al., op. cit., biz. 1508.
16) W. McClure, Toward development and application of a qualitative
theory of hospital utilization, Inquiry, 19-2 (1982), biz. 124.
17) Wanneer de sterke toename van het marktaandeel van HMO’s doorzet komt de vraag op hoe (regionale) monopolie- of kartelvorming kan
worden voorkomen. Hier lijkt een belangrijke rol te zijn weggelegd voor
de anti-trustwetgeving. Recente jurisprudcntie op dit terrein maakt het
voor HMO’s bij voorbeeld wettelijk onmogelijk om meer dan 40% van
de in een bepaalde regio gevestigde arisen te contracteren. Zic: C.D. Weller, Antitrust and health care: provider controlled health plans and the
Maricopa decision, American Journal of Law and Medicine, 8-3 (1982),
biz. 223-249.
18) Het gaat hierbij om gemiddelde premies. Doordat traditionele ziektekostenverzekeraars in tegenstelling tot HMO’s hun premies laten afhangen van de gezondheidstoestand van de verzekerden is de variatic in
premiehoogte groter en zijn mensen met een goede gezondheidstoestand
bij PGP’s dus relatief duur uit.
19) Holmer schat de prijselasticiteit van de vraag naar ziektekostenverzekeringen op —0,16 (M. Holmer, Tax policy and the demand for health
insurance, Journal of Health Economics, 3 (1984), biz. 203-221). De
laatste jaren lijkt er echter sprake van een kentering in de voorheen onverschillige houding van de werkgevers jcgens de ziektekostenverzekcringen van hun werknemers, vooral vanwege de snel stijgende traditionele
verzekeringspremies (gemiddeld ca. 20-25% perjaar). Zie: C. Cain, Employers tout HMOs to workers, but lack proof of plan’s cost savings,
Modern Healthcare, 14-3, (1984), biz. 84-86.
20) Holahan stelt zelfs dat deze honoreringswijze IPA-artsen aanspoort
tot het doen van extra verrichtingen om zodoende een mogelijke korting
op de honorering ten gevolge van budgetoverschrijding te kunnen com-
penseren (dit wordt ook wel het prisoners-dilemma genoemd). Zic: J.
Holahan, Foundations for medical care: An empirical investigation of
the delivery of health services to a medicaid population, Inquiry, 14-41,
biz. 364.
1117