Bedrijvenpoli en rechtvaardigheid
Aute ur(s ):
Seeverens, H.J.J. (auteur)
De auteur is internist te Edam.
Ve rs che ne n in:
ESB, 82e jaargang, nr. 4094, pagina 151, 19 februari 1997 (datum)
Rubrie k :
Discussie
Tre fw oord(e n):
w elvaartseconomie, gezondheidszorg
In het artikel ‘Bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto’ toetsen Brouwer, Schut en Rutten bedrijvenpoli aan de
rechtvaardigheids- theorie van Rawls. Op theorie en praktijk van deze toepassing is kritiek mogelijk.
Volgens Brouwer, Schut en Rutten zouden bedrijven, tegen extra betaling, ‘s avonds en in het weekeinde gebruik kunnen maken van
thans niet benutte (poli)klinische voorzieningen in de gezondheidszorg 1. De consequentie hiervan is dat de wachttijden voor iedereen
korter worden (de capaciteit neemt immers toe), maar er ontstaat een verschil in wachttijd (gebaseerd op niet-medische gronden)
tussen werkenden en niet-werkenden. De auteurs menen dat dit verschil in toegang tot de gezondheidszorg geen bezwaar is, want
iedereen gaat er op vooruit. Zij toetsen deze mening aan de theorie van Rawls en concluderen dat sprake is van een rechtvaardige
situatie. Rawls stelt immers dat ongelijkheid alleen gerechtvaardigd is als het leidt tot verbetering van de situatie van de minst
bedeelden (zij die geen gebruik kunnen maken van bedrijvenpoli). De auteurs hanteren de theorie van Rawls echter niet volledig en
daarom is hun conclusie naar mijn mening niet juist.
De theorie van Rawls
Rawls geeft een alternatief voor het utilitarime 2. Zijn theorie heeft betrekking op de rechtvaardigheid van de verdeling van middelen in
een situatie van matige schaarste in een overigens stabiele maatschappij. Hij schetst een hypothetische situatie waarin rationele mensen
met enig gevoel voor rechtvaardigheid onderling onderhandelen met als doel het behartigen van eigen belangen, maar ook bevorderen
van samenwerking om de gestelde eigen doelen met meer kans op succes te realiseren. Het doel van de samenwerking is een
maatschappij waarin ieder zijn levensplan kan verwezenlijken en maatschappelijke verworvenheden kan doorgeven aan volgende
generaties. Men sluit als het ware een sociaal contract. Men moet hierbij echter rekening houden met anderen, het contract moet
uitdrukking geven aan redelijkheid en wederkerigheid in rechten en plichten. Men moet zichzelf niet benadelen door het maken van
afspraken waar anderen voordeel bij kunnen hebben, zoals bij de utilitaristische theorie het geval kan zijn.
Hoe kan men onderhandelen om tot een billijk sociaal contract komen? Rawls introduceert hiertoe een bijzondere situatie, de sluier van
onwetendheid voor de deelnemende personen. Zij zijn onwetend over hun maatschappelijke positie, talenten en vaardigheden of
vermogenspositie ten opzichte van anderen. Niemand kan zich nu in een voordelige positie plaatsen voor het maken van gunstige
afspraken, immers afhankelijk van iemands uitgangssituatie zal een afspraak die gunstig lijkt wel eens ongunstig kunnen uitvallen. De
onder de sluier van onwetendheid gemaakte afspraken zullen daarom voor ieder billijk zijn.
De onderhandelingen over de verdeling van zaken die een een rationeel iemand belangrijk vindt voor de realisatie van zijn levensplan,
zoals vrijheid van meningsuiting, persvrijheid, bewegingsvrijheid, recht op eigendom, gelijkheid van kansen op (hoge) openbare
functies, in de woorden van Rawls de ‘primaire goederen’, zullen tot twee billijke principes leiden. Het eerste principe stelt dat ieder gelijke
rechten heeft op de meest uitgebreide basale vrijheden, rekening houdend met gelijke vrijheid voor anderen. Gelijke toegang tot de
gezondheidszorg, op basis van het gelijkheidsbeginsel (artikel 1 van de Grondwet) zou men ook hiertoe kunnen rekenen, al laat Rawls
zich over de gezondheidszorg slechts in vage, algemene termen uit.Het tweede principe stelt:
a) dat sociale en economische ongelijkheden zodanig geordend moeten zijn dat ze tot ieders voordeel moeten zijn en
b) dat er een gelijkheid van kansen moet zijn (‘fair equality of opportunity’), vooral op het bereiken van (hoge) openbare functies.
Men zou b) ook ruimer kunnen interpreteren, als een gelijkheidsbeginsel dat zich uitstrekt tot de (toegang tot) de gezondheidszorg.
Daniels hanteert dit punt om een rechtvaardige gezondheidszorg te postuleren, immers deze is een voorwaarde voor gelijkheid van
kansen 3. Met betrekking tot het onder a) gestelde is het bijvoorbeeld niet onrechtvaardig dat een directeur van een bedrijf een hoger
inkomen heeft, indien door zijn werkzaamheden iedereen erop vooruitgaat. Rawls tekent hierbij echter aan dat de verschillen niet te groot
moeten zijn en dat hij in feite met het tweede principe doelt op een dynamische situatie (en niet statisch zoals Brouwer e.a. stellen):
naarmate een maatschappij zich verder ontwikkelt (de minstbedeelden kunnen ook hun levensplan realiseren) zullen de verschillen
afnemen, zonder overigens volledig te hoeven verdwijnen. Noch het eerste principe, noch de dynamiek van het tweede principe en
evenmin ‘fair equality of opportunity’ komen in het stuk van Brouwer e.a. aan de orde.
Het één gaat voor het ander
Beide principes zijn uitkomsten van het bovengenoemde onderhandelingsproces. Van essentieel belang is echter dat er een hiërarchie
bestaat tussen de twee principes, het eerste principe prevaleert boven het tweede. Deze hiërarchie komt men voortdurend in de Theory of
Justice tegen. Een kenmerkend citaat luidt als volgt: ”These principles are to be arranged in a serial order with the first principle prior to
the second” (blz. 61).
Er mag dus geen situatie ontstaat dat economische voordelen, ook al gelden ze voor iedereen, ten koste gaan van de ‘primary goods’ die
onder het eerste principe vallen of die in strijd zijn met de gelijkheid van kansen. Uit het oogpunt van de billijkheid van de afspraken ligt
dit ook voor de hand.
Brouwers e.a. beschrijven deel a) van het tweede principe correct, ze vragen zich echter niet af of de voordelen van de bedrijvenpoli
overeenstemmen met het eerste principe of met deel b) van het tweede principe. Het volgende willekeurige voorbeeld kan dit misschien
verduidelijken. Twee patiënten moeten beiden twaalf maanden wachten op een knieoperatie. Met de bedrijvenpoli – en aansluitend
vervroegde behandeling – zou de situatie bijvoorbeeld als volgt kunnen veranderen. De wachttijd wordt vier maanden voor de werkende
patiënt en acht maanden voor de niet-werkende. Beiden gaan er op vooruit, maar er onstaat ongelijkheid in toegang tot de
gezondheidszorg. Het verschil zal in het algemeen aanzienlijk zijn, anders heeft het voor een bedrijf weinig zin een bedrijvenpoli te
financieren.
Hoe zwaarwegend is dit verschil in toegankelijkheid? Brouwer e.a. brengen het niet ter sprake. Zoals eerder vermeld laat Rawls zich over
de gezondheidszorg slechts in vage termen uit, maar het lijkt niet onlogisch dit aspect in de discussie te betrekken, temeer omdat de
rechtvaardigheidstheorie van Rawls juist betrekking heeft op de verdeling vanuit politieke en andere openbare maatschappelijke
instellingen.
Conclusie
Brouwer e.a. menen dat, omdat voor iedereen de wachttijd afneemt, bedrijvenpoli leiden tot een rechtvaardige situatie, waarbij zij zich
baseren op de rechtvaardigheidstheorie van Rawls. Naar mijn mening passen de auteurs deze theorie onvolledig toe. In een correcte
toepassing wordt gelijke toegang tot de gezondheidszorg mee-beoordeeld en dan prevaleert het gelijkheidsbeginsel over het sociaaleconomische voordeel van de bedrijvenpoli.
Zie ook: Niemand wordt beter van bedrijvenpoli van H.E. Oosterling-Schiereck en R. Dillmann en Naschrift van W.B.F. Brouwer, F.T.
Schut en F.F. H. Rutten
1 W.B.F. Brouwer. F.T. Schut en F.F.H. Rutten, Bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto, ESB, 27 november 1996, blz. 973-975.
2 J. Rawls, A theory of justice, 1971, Oxford University Press, 12de ed., 1992.
3 N. Daniels, Just health care, Cambridge University Press, Cambridge, 1985.
Copyright © 1997 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)