Alternatieve geneeswijzen
in het ziekenfondspakket:
geen kostenbesparing
P. A. G. VAN BERGEUK – F. T. SCHUT*
In de afgelopen jaren hebben steeds meer mensen de zorg voor hun gezondheid toevertrouwd aan
beoefenaren van geneeswijzen die niet stoelen op natuurwetenschappelijke inzichten. Velen deden
dat uit ontevredenheid met de behandeling die zij kregen van reguliere medici. Omdat haar bleek dat
een aanzienlijk aantal mensen baat vindt bij acupunctuur, homeopathie, antroposofische
geneeskunde, natuurgeneeskunde en manuele therapie, adviseerde de Commissie Alternatieve
Geneeswijzen in 1982 de behandeling volgens deze geneeswijzen op te nemen in het
verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen. In de discussie over dit advies spelen de kosten een
belangrijke rol. Voorstanders stellen dat aanzienlijke besparingen op de gezondheidszorg mogelijk
zijn; staatssecretaris Van der Reijden lijkt eerder van het tegendeel overtuigd. In dit artikel wordt een
kosten-batenanalyse gepresenteerd van ziekenfondsvergoeding voor alternatieve geneeskundige
behandeling. Daarop volgt een korte bespreking van eerdere studies over dit onderwerp. De auteurs
constateren dat de berekeningen die aanzienlijke besparingen voorspiegelen, berusten op apert
onjuiste veronderstellingen en zij komen dan ook tot de slotsom dat de uitbreiding van het
ziekenfondspakket met de genoemde geneeswijzen de samenleving naar alle waarschijnlijkheid voor
hogere kosten zal plaatsen.
Inleiding
De alternatieve geneeswijzen zijn de laatste tijd volop in het
nieuws. Hoewel de regering in juni 1982 het advies van de Commissie Alternatieve Geneeswijzen (CAG) om ten minste vijf categorieen alternatieve geneeswijzen — acupunctuur, homeopathie, antroposofie, natuurgeneeskunde en manuele therapie — voorlopig
voor ziekenfondsvergoeding in aanmerking te laten komen, naast
zich neerlegde, lijkt het laatste woord in deze kwestie nog lang niet
gesproken. Onlangs kreeg deze discussie een nieuwe impuls door
het voornemen van de regering homeopatische en antroposofische
geneesmiddelen, voor zover deze door het ziekenfonds werden vergoed, uit het verstrekkingenpakket te schrappen. Achtergrond van
dit voornemen is de algemene noodzaak tot het beperken van de
enorm gestegen kosten van de gezondheidszorg. Hoewel de regering haar besluit om het advies van de CAG naast zich neer te leggen
indertijd motiveerde door te wijzen op het feit dat de effectiviteit van
deze geneeswijzen onvoldoende was aangetoond (langs natuurwetenschappelijke weg), lijkt het echter waarschijnlijk dat ook hier de
achterliggende drijfveer de angst voor een kostenstijging was 1).
Onlangs schreef staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en
Cultuur Van der Reijden in antwoord op vragen uit de Tweede Kamer immers dat de te voorziene hogere kosten ten gevolge van opname van alternatieve geneeswijzen in het ziekenfondspakket de
voornaamste reden is waarom de regering vasthoudt aan ,,de grootst
mogelijke terughoudendheid” bij haar beleid voor deze sector van
de gezondheidszorg 2).
Ook de voorstanders van vergoeding van alternatieve geneeswijzen beseffen dat vergoeding weinig kans maakt wanneer dit leidt tot
drastische kostenstijgingen voor de overheid. Zij beroepen zich dan
ook veelvuldig op onderzoeken van Ellenbroek en van Aakster 3),
waarin wordt gesteld dat vergoeding van alternatieve geneeswijzen
niet kostenverhogend werkt, maar juist aanzienlijke besparingen
met zich brengt. Genoemde auteurs komen resp. op een totale be1110
sparing van f. 400 mln. en f. 1,3 mrd. De betrouwbaarheid van deze
berekeningen wordt door de tegenstanders van vergoeding echter
ernstig in twijfel getrokken. Zo merkte staatssecretaris Van der
Reijden bij de begrotingsbehandeling van Volksgezondheid over de
schatting van Aakster op dat ,,de voorgespiegelde kostenbesparing
als niet realistisch van de hand moeten worden gewezen” 4).
In dit artikel zullen wij proberen de financiele consequenties van
vergoeding van alternatieve geneeswijzen te bepalen. Wij zullen ons
hierbij beperken tot een korte-termijnanalyse, hetgeen betekent dat
wij uitsluitend de financiele consequenties voor het jaar volgend op
het eventuele besluit tot ziekenfondsvergoeding zullen bekijken.
Hierbij gaan wij uit van de hypothetische situatie dat in 1978 zou zijn
besloten in 1979 vergoeding van de kosten van alternatieve geneeswijzen te geven. Gezien het aantal veronderstellingen dat noodzakelijk is om de mogelijke financiele consequenties te kunnen bepalen, moeten de resultaten van onze berekeningen als richtinggevend
en niet als een exacte voorspelling worden beschouwd. Ten slotte
zullen wij nog enige aandacht schenken aan de bovengenoemde onderzoeken van Ellenbroek en Aakster.
* Dit artikel is gebaseerd op een werkstuk getiteld ,,De economische betekenis van alternatieve geneeswijzen” dat gemaakt werd in het kader van het
doctoraal werkcollege Theorerische economic onder begeleiding van drs. J.
G. Veenbergen aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, oktober 1982. De
auteurs danken drs. F. Mol, Ignatius Ziekenhuis Breda voor zijn waardevol
commentaar.
1) P. Muntendam, Waardering patient speelt rol bij erkenning alternatieve
geneeswijzen, NRC Handelsblad, 22 en 28 juli 1982, beide biz. 7.
2) ,,Regering terughoudend over alternatieve geneeswijzen”, NRC Handelsblad, 22 augustus 1983, biz. 1.
3) A. J. Th. Ellenbroek, Homeotherapie, mogeu’jke consequenties voor de
gezondheidszorg, werkstuk voor de Afdeling Sociale Geneeskunde, Nijmegen, September 1974; en C. W. Aakster, Onderzoek naar de effectiviteit van
homeo- en phytotherapie, 1982.
4) ,,Minister vindt onderzoek homeopathie onbruikbaar”, de Volkskrant,
9 februari 1983, biz. 6.
F
Tabel 1. Om vang van de alternative geneeswijzen in Nederland, naar aantal beoefenaren, patientencontacten en consultkosten per 1-1-1976
en 1-1-1979
Geneeswijze
Aantal beoefenaren
1976
295
60
285
268
351
533
16
171
1979
Maouele Geneeskunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1979
Aantal patientencontacten
Totale consultkosten a)
in mln. gld.
Gemiddeld bruto
jaarinkomen per genezer
in gld.
1976
1979
1976
1979
1976
1979
616
60
224
283
392
638
16
169
363.000
900.000
445.000
936.000
1.755.000
607.000
12.000
158.000
1.080.000
900.000
537.000
1.566.000
2.010.000
732.000
12.000
171.000
14,5
17,8
37,4
17,6
24,3
0,5
‘,9
54,0
14,4
26,9
78,3
24,1
36,6
0,6
10,3
49.200
200.000
62.500
139.600
50. 100
45.600
31.250
46.200
87.700
240.000
120.100
276.700
61.500
57.400
37.500
60.900
2.398
5.176.000
7.008.000
132,0
245,2
12,0
a) Bij het bepalen van de consultkosten werd uitgegaan van een door Aakster voor 1976 bepaalde gemiddelde consultprijs van f. 40 (Aakster, Maatschappelijke achtergronden van de niet officiele gezondheidszorg,
Melamedica,]g. 10,1977, nr. 50, biz. 203) en een volgens Van Dijk medio 1978 berekende gemiddelde consultprijs van f. 50 (Van Dijk, Prikaktie, Nederlands Geneeskunst, nr. 39,1978, biz. 1443). Daar waar in de literatuur grote afwijkingen van deze gemiddelde consultprijzen werden aangetroffen (paranormale geneeswijzen, overige geneeswijzen) werden meer realistische bedragen gekozen.
b) Omwille van vergelijkbaarheid wordt het literatuurrapport gevolgd hoewel een ander CAG-rapport, Alternalieve geneeswijzen in Nederland, als uitkomst 162 antroposofische therapeuten geeft.
De totale consultkosten van de groep antroposofen, die veelal vergoed worden door het ziekenfonds, werden berekend door uit te gaan van een gemiddelde praktijkgrootte van 3.300 patienten bij welke praktijkgrootte een gemiddeld bruto jaarinkomen van f. 200.000 resulteert (bron: Enquette LHV, zoals neergelegd in Tweede Kamer der Staten Generaal, zitting 1978-1979, 15.420).
c) Otnvat ook voedingstherapieen en kruidengeneeskunde.
Bron: 1979: Medisch Compendium 1979, biz. 383; 1979: C. W. Aakster en P. A. van Dijk, Litemluurrapporl allernatieve geneeswijzen, 1980, biz. 14-16.
Onze analyse voert tot de conclusie dat eerder een kostenverhoging dan een kostenverlaging valt te verwachten van opname van al-
ternatieve geneeswijzen in het ziekenfondspakket. Voor het onderzoeksjaar schatten wij een kostenstijging van f. 105 a 130 mln. (in
guldens van 1979, of, in guldens van 1983 5), f. 125 a 155 mln.).
De omvang en de verwachte groei van de alternatieve gezondheidszorg
Door het ontbreken van een landelijk registratie- en informatiesysteem (zoals b.v. de KLOZ voor de reguliere gezondheidszorg)
de patienten van alternatieve genezers pas gebruik ging maken van
alternatieve geneeswijzen nadat gebleken was dat de reguliere geneeskunde nun niet (meer) bevredigend kon helpen (slechts± 15 %
kan gerekend worden tot de groep ,,principiele gebruikers”). Het
lijkt ons dan ook redelijk om te veronderstellen dat de groei van de
alternatieve geneeswijze grotendeels zal voortspruiten uit ontevredenheid met de reguliere gezondheidszorg. Op basis van gegevens
van het NIPG-onderzoek 13) kan worden geconcludeerd dat 5 tot 8
% van de consumenten van reguliere geneeskunde (huisartsen, specialisten en/of ziekenhuizen) ontevredenen tot zeer ontevredenen
is over de reguliere behandeling. Op grond van het percentage ontevredenen en zeer ontevredenen kunnen wij derhalve stellen dat maxi-
zijn wij genoodzaakt geweest om ons te baseren op schattingen op
maal 500.000 a 800.000 Nederlanders kunnen worden gerekend
grond van enquetes en onderzoeken onder gebruikers en beoefe-
tot potentiele consumenten van alternatieve geneeswijzen 14).
Daarmee zijn we er echter nog niet. Immers, niet alle ontevredenen
zullen een alternatieve therapie overwegen en bovendien zullen veel
ontevredenen pas na geruime tijd een overstap naar de alternatieve
naars van alternatieve geneeswijzen.
De meest recente onderzoeken op dit terrein zijn verricht door de
CAG 6) en het Nederlands Instituut voor Preventieve Gezondheidszorg (NIPG/TNO) 7). Het feit dat de gegevens van het CAG
sector overwegen. Verschillende onderzoeken 15) hebben aange-
een differentiatie per geneeswijze toelaten, vormt de reden waarom
toond dat het in het algemeen vrij lang duurt voordat men zich met
wij ons vooral zullen baseren op de gegevens van het CAG-rapport.
zijn klachten tot de alternatieve therapeut wendt 16). Een voorzich-
De alternatieve gezondheidszorg onderscheidt zich in ieder geval
in een aspect niet van de reguliere: ook de alternatieve sector groeit!
Tabel 1 laat zien dat niet alleen het aantal patientencontacten verdubbelde in een periode van 10 jaar (van ca. 3 mln. in 1969 tot 5 a
tige schatting leidt tot de conclusie dat pas na minimaal vijf jaar (na
Men moet echter niet verwachten dat het slechten van de finan-
5) Berekend m.b.v. prijsindexcijfer hygiene en medische verzorging, december ’82 – CBS Maandschrift, maart 1983.
6) CAG, Alternatieve geneeswijzen in Nederland, Staatsuitgeverij, Den
Haag, 1981; C. W. Aakster en P. A. van Dijk, Literatuurrapport alternatieve
geneeswijzen, VAR-reeks nr. 13, Staatsuitgeverij, Den Haag, 1980.
7) H. H. B. Limberger, J. D. Mackenbach en W. Th M. Ooyendijk, Het gebruik van alternatieve geneeswijzen in Nederland, Tijdschrift voor Sociale
Geneeskunde, jg. 59, 1981, nr. 7; W. Th. M. Ooyendijk e.a., Eerste verslag
van een onderzoek naar gebruik van en tevredenheid met alternatieve en officiele geneeskunde, in: NIPG, Wat heet beterl, KRO-externe kontakten,
1980, nr. 9.
8) Aakster en Van Dijk, op. cit., biz. 21.
9) NIPG, op. cit., biz. 36. Slechts 10% van de ondervraagden antwoordt op
de vraag „ wat waren de belangrijkste redenen om toch niet naar een dergelijke
genezer te gaan?” dat hij/zij de bezoeken en de behandeling eigenlijk niet
goed kon betalen.
10) H. S. Berliner en J. W. Salmon, The holistic alternative to scientific medicine: history and analysis, International Journalof’Health Services, jg. lOnr.
1, 1980, biz. 133.
ciele barriere door opname in het ziekenfondspakket tot een gigantische stormloop op alternatieve genezers en genezeressen zal leiden, want het zijn niet de consultkosten die een belangrijke belemmering vormen voor het besluit bij onwelzijn een alternatieve gene-
middelen”, interview met dr. F. Meijler in de Volkskrant 12 maart 1983.
12) NIPG, op. cit., biz. 143; CAG op. cit., biz. 83.
13) NIPG, op. cit., biz. 36.
14) Volgens de NIPG-enquete maakt 27% van de Nederlandse bevolking
7 mln. in 1979) 8), maar dat ook het aantal genezersgestaaggroeide
(20% van 1976 tot 1979), terwijl de kosten in die periode toenamen
met ruim f. 100 mln. Daarnaast valt de introductie van nieuwe geneeswijzen op, die soms (m.n. acupunctuur) een spectaculaire groei
doormaken.
Een van de belangrijkste verschillen tussen de reguliere en de alternatieve sector is het feit dat de consument van alternatieve ge-
neeskundige hulp in de meeste gevallen/elf voor de kosten van die
hulp opdraait (waarbij consultkosten van f. 50 geen uitzondering
vormen). Vergelijkt men een dergelijke bereidwilligheid tot het
brengen van een financieel offer met de protesten die de eigen bijdrage voor medicijnen veroorzaakte, dan zou men tot de conclusie
kunnen komen dat alternatieve geneeswijzen blijkbaar als bijzonder
waardevol worden beschouwd.
zer te raadplegen 9). Er is veelal ook sprake van een psychologische
drempel die eerst wordt overwonnen als de reguliere medische zorg
faalt. Berliner en Salmon 10) stellen dat ,,the resurgence of the holistic health movement in the 1970’s can be… attributed to… increasing consumer dissatisfaction with the present system of medical
care delivery”. Meijler verklaart hetzelfde verschijnsel uit ,,een
groeiende teleurstelling” en het ,,op een aantal punten tekortschie-
ten van de hele reguliere geneeskunde” 11).
Uit gegevens van het NIPG en de CAG 12) bleek dat ca. 85 % van
ESB 30-11-1983
11) nZonder gezonde commerciele impulsen komen er geen nieuwe genees-
geen gebruik van reguliere geneeskunde. Deze mensen maken hetzij alleen
gebruik van alternatieve geneeswijzen hetzij in het geheel geen gebruik van
geneeswijzen (en kunnen dus ook niet ontevreden zijn over de reguliere behandeling) en komen dus niet voor een eventuele overstap naar alternatieve
geneeswijzen in aanmerking. De resterende 73%, ongeveer 10 miljoen mensen, bestaat dus uit 5 — 8% ontevredenen, wat het aantal van 500.000 —
800.000 potentiele overstappers oplevert.
15) Aakster en Van Dijk, op. cit., biz. 34.
16) Cassee trekt zelfs de conclusie dat ,,men pas naar een onbevoegd genezer
gaat nadat men denkt dat de arts niet meer kan helpen”. E. Th. Cassee, Naar
de dokter, dissertatie, Boom, Meppel, 1973, biz. 123.
1111
het optreden van de klacht) alle potentiele overstappers alternatieve
Wanneer wij veronderstellen dat de groei in de alternatieve ge-
wel aan die restrictie werd voldaan.
De alternatieve arisen (alternalieve genezers in bezil van een regulier artsendiploma) onrvangen reeds door middel van een abon-
zondheidszorg over de jaren 1976-1979 een structureel karakter
nemeniensysleem een vergoeding voor hun ziekenfondspalienlen,
draagt, kunnen wij verschillende varianten voor het aantal potentiele overstappers berekenen:
maar brachlen in een aanlal gevallen de koslen van een alternatieve
Iherapie apart in rekening aan de ziekenfondsverzekerde. De
— in de eerste variant (A) vormen de kosten geen belemmering
scheidslijn tussen de arisen die de alternatieve therapie wel doorde
voor toetreding tot de alternatieve sector. Onafhankelijk van het
al dan niet vergoeden van alternatieve geneeswijzen zal deze
groep de overstap van regulier naar alternatief maken. Deze autonome groei hebben wij berekend m.b.v. het gemiddelde groei-
patient laten belalen en de arisen die dat niet (of in geringe mate)
doen, lijkl afhankelijk van de aard van de Iherapie. Alternatieve therapieen die nog sterk in de laboesfeer en builen het reguliere circuit
liggen (acupunctuur, natuurgeneeswijze) worden in het algemeen
percentage uit de voorafgaande jaren en aldus bepaald op
wel aan de palienl doorberekend, de meer geaccepleerde ihera-
60.000 overstappers per jaar. Uitgaande van 60% ziekenfondsverzekerden 17) betekent dit een aantal van 36.000 extra ziekenfondspatienten die alternatieve geneeswijzen gaan consumeren;
— in de tweede variant (B) vormt het al dan niet erkennen van alternatieve geneeswijzen door de overheid een belangrijke beslis-
pieen (homeopalhie,manuele geneeskunde, anlroposofie) meeslal
niel. Wij veronderstellen derhalve dal de consullkoslen van de eersle groep bij erkenning alsnog door hel ziekenfonds moeten worden
vergoed en hebben daarbij een slandaardconsullprijs van f. 20,50
aangenomen 20). Van de Iweede groep (homeopathie, manuele geneeskunde, antroposofische geneeswijze) veronderstellen wij dal al
geneeswijzen consumeren.
singsvariabele voor de eventuele overstap naar de alternatieve
voor erkenning de koslen door hel ziekenfonds werden vergoed (al-
geneeswijzen. Erkenning van alternatieve geneeswijzen zal voor
een aantal ontevredenen een doorslaggevende prikkel zijn om
goeding leidt er immers enerzijds toe dat de alternatieve geneeswijzen betaalbaar worden (66k voor particuliere patienten; particuliere ziektekostenverzekeraars stemmen hun verzekeringspakket in grote lijnen af op dat van het ziekenfonds) en anderzijds dat ze uit de taboesfeer worden gehaald. Wanneer wij
veronderstellen dat als gevolg van erkenning door de overheid in
vijf jaar tijd 4% van de in 1978 reguliere geneeskunde gebruikende Nederlanders (ca. 10 miljoen, zie noot 14) besluit over te
Ihans de slandaardconsullduur).
Fysiolherapeulen ontvangen in Nederland sinds 1975 een vergoeding van hel ziekenfonds per consull. Wanneer alternatieve fysiolherapie erkend wordl, veronderslellen wij dezelfde consultvergoeding als bij reguliere fysiolherapie, helgeen in 1979 neerkwam
op f. 16 per slandaardconsull 21).
Wal belreft de laalsle Iwee groepen alternatieve genezers, de alternatieve arisen en fysiolherapeulen, hebben wij gemeend in zoverre rekening le moelen houden mel de holislische benadering van
de alternatieve geneeswijzen, dal waar een exlra lange consullduur
werd geclaimd, deze voor vergoeding in aanmerking le lalen ko-
stappen naar de alternatieve sector (de ontevredenen), kunnen
men 22).
over te stappen. Erkenning en de daarmee gepaard gaande ver-
wij het aantal potentiele overstappers stellen op 80.000 (waarvan 48.000 ziekenfondsverzekerden) per jaar;
— variant C verschilt van variant B in die zin dat we een meer optimistische veronderstelling ten aanzien van het percentage potentiele overstappers hebben gemaakt: 6% ontevredenen in vijf
jaar, hetgeen neerkomt op 120.000 overstappers (waarvan
72.000 ziekenfondsverzekerd) per jaar.
De verwachte kosten
De op grond van bovenslaande veronderslellingen opgeslelde
vergoedingsslrucluur en de daarmee gepaard gaande koslen voor
hel ziekenfonds zijn samengeval in label 2.
Geneesmiddelen
Naasl de consullkoslen beslaan de direcle koslen 23) uil de kosten voor onderzoek, onderwijs, inslrumenlarium en geneesmiddelen. De drie eerslgenoemde koslenposlen zijn le verwaarlozen zonder de analyse geweld aan le doen 24). Resleren de koslen van alternatieve geneesmiddelen. Over hel geneesmiddelengebruik bij aller-
De consultkosten
De vergoeding die de ziekenfondsen bij erkenning van de alternatieve geneeswijzen in 1979 zouden hebben toegekend is natuurlijk
niet bekend. Wanneer we een indruk daarvan willen krijgen, zijn wij
genoodzaakt om zelf ,,op de stoel van de ziekenfondsen te gaan zitten” en, rekening houdend met de geschiedenis en de huidige werkwijze van de fondsen, een mogelijke vergoedingsstructuur te ontwerpen.
Het belang van het ziekenfonds is in de eerste plaats gelegen in redelijke (liefst geringe) kosten en in de tweede plaats in een algemene
evenwichtigheid van alle uitgekeerde vergoedingen (waarbij beloning van alternatieve therapie min of meer gekoppeld moet zijn aan
die van reguliere). Aldus kan men een bovengrens voor de vergoeding voor alternatieve therapie bepalen. De ondergrens van de beloningsstructuur wordt bepaald door het feit dat alternatieve genezers geen drastische achteruitgang van hun inkomen zullen accepteren 18), evenmin als een drastische verkleining van hun praktijkgrootte.
Een groot gedeelte van de alternatieve genezers is in het bezit van
een regulier diploma, hetgeen bij de vaststelling van een vergoeding
van groot belang is. Wij zullen dan ook onderscheid maken tussen
alternatieve arisen, fysiotherapeuten en onbevoegden. De onbevoegde alternatieve genezers (d.i. degenen die niet in het bezit zijn
van een regulier diploma en dus volgens de wet onbevoegd zijn om
de geneeskunst te beoefenen) moeten hun praktijk geheel financieren uit de opbrengsten van hun consulten. Wij veronderstellen dat
de consultprijs die zij in 1979 berekenden, geheel door het ziekenfonds zou zijn vergoed met dien verstande dat wij hierbij een maximum van f. 100.000 ziekenfondsvergoeding per jaar hebben gesteld
(in overeenstemming met de norminkomens in de reguliere gezondheidszorg) 19). Wanneer de vergoeding degrens van f. 100.000 per
jaar overtrof stelden wij de gemiddelde consultprij s zodanig vast dat
1112
17) Van de Nederlandse bevolking is ca. 70% verzekerd bij het ziekenfonds
(Jaarverslag Ziekenfondsraad over 1979, biz. 18). Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat het percentage ziekenfondsverzekerden onder consumenten van alternatieve geneeswijzen aanzienlijk lager ligt, te weten zo’n 50 a
60 (NIPG-enquete en P. A. van Dijk, op. cit). Wij veronderstellen daarom in
het vervolg een percentage ziekenfondsverzekerden van 60%.
18) Zie label 1 voor het gemiddelde bruto jaarinkomen per genezer voor de
diverse geneeswijzen.
19) Voor 1977 was het norminkomen van een huisarts vastgesteld op
f. 139.650 per jaar (Tweede Kamer der Staten-Generaal, zitting 1978 —
1979,15 420). Wanneer daarvan ruwweg 70% ten laste komt van het ziekenfonds, betekent dit een normbijdrage van het ziekenfonds van f. 97.750. Op
grond hiervan stelden wij de maximale vergoeding door het ziekenfonds aan
alternatieve genezers in 1979 op f. 100.000.
20) Jaarverslag Ziekenfondsraad over 1979, biz. 24.
21) Idem, biz. 46.
22) Manuele geneeswijze, antroposofische geneeswijze en natuurgeneeswijze claimen een tweemaal zo lange consultduur als de standaardconsultduur. Antroposofische en manuele genezers in het bezit van een regulier diploma krijgen de standaard consultduur reeds vergoed, zodat bij erkenning
een extra vergoeding van een standaardconsult moet worden berekend. Natuurgeneeskundigen ontvangen bij erkenning tweemaal de standaardvergoeding voor een consult.
23) Van indirecte kosten (d.i. produktieverlies als gevolg van schadelijke effecten van alternatieve geneeskundige behandeling) wordt hier afgezien. De
belangrijkste schadelijke effecten vloeien echter voort uit een foutieve diagnosestelling door alternatieve therapeuten. Het volstaat derhalve te eisen dat
de diagnose gesteld zal worden door een reguliere therapeut om de verwaarlozing van deze indirecte kosten te rechtvaardigen.
24) De meeste alternatieve genezers maken weinig gebruik van instrumenten, die bovendien veelal eenvoudig en goedkoop zijn. Kosten van wetenschappelijk onderzoek zijn op korte termijn te verwaarlozen, daar het enige
tijd duurt voordat een weloverwogen onderzoek van start kan gaan. Gegevens
over de opleidingskosten waren summier: bij volledige bezetting van de onderwijscapaciteit zouden de opleidingskosten in 1974 ca. f. 3 mln. bedragen
(P. A. van Dijk, Geneeswijzen in Nederland, Deventer, 1976).
Tabel2. Veronderstelde*) dlrecte kosten voor de ziekenfondsen van vergoeding van alternatieve gezondheidszorg
Aantal beoefenaren
Geneeswijze
onbevoegfysioden
therapeuten
Vergoeding per
Ziekenfonds
consult in gld.
Consultkosten voor
rekening ziekenfonds
Geneesmiddelen voor
rekening ziekenfonds
in mln. gld.
Patientencontacten
artsen
in mln. gld.
Totale directe kosten
in mln. gld.
60
388.800
194.000
64.800
20,50
16,00
46,30
8,0
3,1
3,0
0
14,3
540.000
121.500
342.000
20,50
16,00
78
11,1
19,5
7,6
12,7
50,9
42.000
40,50
200
280.200
50,00
1,7
14,0
4,1
19,8
33
Acupunctuur
828.000
108.000
0,00
30,55
0
3,3
11,9
15,2
392
1.206.000
12,00
14,5
0
14,5
360
180
Antroposofische geneeswijze
60
27
Natuurgeneeswijze
Homeopathic
30
250
Paranormale geneeswijze
22,22
b
45
Manuele geneeswijze
18,25
50,00
7,4
1,5
0
8,9
16
7.200
50,00
0,4
0
0,4
169
Christian Science
Overige
Totalen
408.000
30.960
102.600
60,00
991
4.664.000
59 3
1.500
6,2
1,3
7,5
101,5
30,0
131,5
a) Zie de tekst voor de gemaakte veronderstellingen.
b) Gemiddelde van twee standaardconsulten.
Bronnen:CAG, Interimadviesacupunctuur,VAR-reeksm.5Q,DenHiiag, 1978,blz.2;CAG, Alternatieve geneeswijzen in Nfderland,DenHaag, 1981, biz. 126-128; C. W. AaksterenP. A. vanDijk, Literatuurondenoek alternatieve geneeswijzen, VAR-reeks nr. 13, Den Haag, 1980, biz. 14-15.
Tabel 3. Veronderstelde extra directe kosten van ziekenfondsvergoeding van alternatieve gezondheidszorg voor drie groeivarianten
Geneeswijze
Aandeel in
totale groei
in procenten a)
Groetvariant
Groei van net aantal
patientencontacten
ziekenfondsverzekerden
X l.OOOb)
Gemiddelde consultprijs
in gld. c)
B
C
39,1
0
5,0
34,4
13,9
6,8
0
0,7
140,8
0
18,0
123,8
50,0
24,5
0
328,4
0
42,0
289,0
422,3
0
150,1
12
73,4
2,5
116,8
57,1
0
5,9
20
50
60
100,0
Antroposofische geneeswijze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
A
359,6
839,2
1078,9
54,0
371,5
0
7,6
Totale kosten per
geneeswijze
in mln. gld.
A
22
24
49
3,50
17,4
50,9
20,8
16,5
15,1
9,4
0,4
B
C
21,5
23,6
50,9
50,9
22,2
18,4
7,7
15,9
10,0
0,4
7,9
22,9
19,3
16,3
10,4
0,4
8,1
138,2
147,2
151,9
a) Het aandeel in de totale groei werd berckend door extrapolatie van de groeicijfers in de voorafgaande jaren voor de verschillende geneeswijzen.
b) De groei per geneeswijze is bepaald door de totale groei van het aantal patientencontacten voor de drie varianten (resp. 360.000, 840.000 en 1.080.000 waarbij is uitgegaan van gcmiddeld 10 patientencontactcB
per patient per jaar) te vermenigvuldigen met het aandeel in de totale groei van dc vcrschillende geneeswijzen (eerste kolom).
c) De gemiddelde consultprijs is bepaald door de verschillende coQsultvergoedingen per geneeswijze (zie tabel 2) te wegen met het aantal patientencontacten (voor artsen, fysiotherapeuten en onbevoegden).
natieve therapieen zijn vrijwel geen betrouwbare gegevens
voorhanden. Wel kan men vaststellen dat geen geneesmiddelen
worden toegepast bij acupunctuur, paranormale geneeswijze,
,,christian science” en manuele geneeskunde, zodat de directe kos-
e.d.) door gezondheidswinst (indirecte opbrengsten). Alleen patienten die als gevolg van vergoeding van alternatieve behandeling
door het ziekenfonds besluiten over te stappen van de reguliere naar
de alternatieve artsen (voortaan aangeduid met ,,overstappers”), le-
ten voor deze geneeswijzen uitsluitend uit de consultkosten bestaan.
veren bij vergoeding de bovengenoemde opbrengsten op. Alleen
Wat betreft de resterende alternatieve geneeswijzen zijn we genoodzaakt ora ons te baseren op de uiterst ruwe indicatie over de
consumptie van homeopatische en natuurgeneeskrachtige geneesmiddelen van Mastenbroek en Roelofsen 25). Op grond van deze
deze groep patienten is voor het berekenen van de mogelijke opbrengsten relevant. Het aantal overstappers bij ziekenfondsvergoeding hebben wij hiervoor bepaald op 48.000 (variant B) en 72.000
(variant C).
gegevens veronderstelden wij een totale alternatieve geneesmidde-
De overstappers naar de alternatieve geneeswijzen zullen minder
lenconsumptie in 1979 van f. 50 mln. (waarvan 60%, f. 30 mln. ten
gebruik maken van de reguliere geneeskunde. De mate waarin zij
laste van het ziekenfonds). Tevens namen wij aan dat de geneesmid-
een verminderd beroep op de reguliere gezondheidszorg zullen
delenconsumptie evenredig verdeeld was over de patientencontac-
doen is bepalend voor de hoogte van de opbrengsten. Wij veronderstellen dat de groep overstappers te splitsen is in de volgende twee
ten bij de geneeswijzen waarbij geneesmiddelen wel een onderdeel
van de therapie vormen. Aldus waren wij in staat de kosten van geneesmiddelen voor het ziekenfonds te berekenen, zoals weergegeven in tabel 2.
De financiele consequenties voor de ziekenfondsen van een
groeiende toeloop naar alternatieve genezers volgens de varianten
A, B en C zijn weergegeven in tabel 3.
categorieen:
— dubbelgebruikers: deze categoric patienten blijft naast het gebruik van alternatieve geneeswijzen een evengroot beroep doen
op de reguliere geneeskunde als voorheen;
— enkelgebruikers: deze categoric patienten maakt na de overstap
naar alternatieve geneeswijzen enkel en alleen gebruik van de
diensten van alternatieve genezers.
De verwachte opbrengsten
De opbrengsten die gepaard gaan met vergoeding van alternatieve geneeswijzen bestaan uit een daling van het gebruik van regu-
liere geneeskunde (directe opbrengsten) alsmede een vermindering
van maatschappelijke kosten (werkverzuim, arbeidsongeschiktheid
ESB30-11-1983
25) Mastenbroek en Roelofsen, Homeopatische geneeskunde, doctoraalscriptie VU 1975,6e druk, Alkmaar, 1980, biz. 15: ,,De consumptie van homeopatische geneesmiddelen (bedraagt) in geld uitgedrukt… ca. 2% van de
totale geneesmiddelenconsumptie”. L. Reijnders (Geneesmiddelen in Nederland, VGA, 1981, biz. 11) schat de totale geneesmiddelenconsumptie in Nederland voor 1978 op f. 2 a 2 mrd.
1113
In de praktijk zullen de beide categorieen niet veelvuldig voorko-
men, maar het gaat hier dan ook om een werkhypothese: twee pa-
Tabel4. Directe Opbrengsten van verminderde verwijzing naar specialisten
tienten met een overeenkomstig gebruik van reguliere geneeskunde
die beiden na de overstap nog voor 50% een beroep zullen blijven
doen op de reguliere geneeskunde (t.o.v. de oorspronkelijke situatie) zijn immers theoretisch te splitsen in een enkel- en een dubbelgebruiker. De verdeling tussen het aantal enkel- en dubbelgebruikers bepaalt de mate waarin het beroep op de reguliere geneeskunde
Totaie kosten
in mln. gld.
Besparingen
variant I a)
Besparingen
variant II b)
– honoraria specialisten . . . . . . . . . . . .
90
1,35
0,90
Verrichtingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
3,25
2,15
Verpleegdagen:
zal dalen. Wij veronderstellen de volgende twee verdelingsvarianten:
— variant I: 25% van het aantal overstappers is dubbelgebruiker;
— variant II: 50% van het aantal overstappers is dubbelgebruiker.
Aangezien de kans op een onvolledige of verkeerde diagnose
door een onbevoegd alternatieve genezer geenszins te verwaarlozen
is 26), hebben wij verondersteld dat bij wettelijke erkenning van alternatieve geneeswijzen diagnosestelling door een gediplomeerd
arts verplicht wordt gesteld alvorens men zich door een alternatieve
genezer mag laten behandelen. Hiermee worden alternatieve gene-
zers op dit punt gelijkgeschakeld met paramedische beroepsbeoefenaren en speciah’sten. Deze veronderstelling heeft tot gevolg dat ook
a) Uitgaande van 2% minder gebruik van specialisten van 75% enkelgebruikers zijn de besparingen
volgens variant I: 75% X 2% = 1,5% van het totale bedrag.
b) Bij 50% enkelgebruikers zijn de besparingen derhalve: 50% X 2% = 1% van het totale bedrag.
meen reeds geruime tijd met hun kwaal rond, gedurende welke tijd
zij regelmatig geneesmiddelen consumeren 31). Wij nemen dan ook
aan dat alle overstappers geregeld geneesmiddelen gebruikten
voordat zij de alternatieve genezer gingen bezoeken. Bovendien
veronderstellen wij dat ook ten aanzien van het geneesmiddelenge-
enkelgebruikers gebruik blijven maken van de diensten van de huisarts, hetgeen betekent dat vergoeding van alternatieve geneeswijzen
niet leidt tot een besparing op de ziekenfondsuitgaven aan huisartsen (aangezien deze niet per patientencontact maar per patient wor-
bruik de overstappers zijn te splitsen in een categoric dubbelgebruikers (overstappers die evenveel reguliere geneesmiddelen blijven
gebruiken als voorheen) en een categoric enkelgebruikers.
Het aantal overstappers werd geschat op resp. 48.000 en 72.000.
den betaald). De besparing als gevolg van een geringer gebruik van
Naarmate er meer patienten overstappen worden de Opbrengsten
reguliere geneeskunde zal dan ook in hoofdzaak liggen op het terrein van een verminderd beroep op specialistische hulp.
groter. Wanneer wij variant I beschouwen als de optimistische va-
Opbrengsten van een verminderde verwijzing naar specialisten
Uit onderzoek van het NIPG/TNO 27) bleek dat van de patienten van specialisten 5% ontevreden en 2% zeer ontevreden was
over de specialistische behandeling. Wij nemen aan dat alleen de
zeer ontevredenen op korte termijn gerekend kunnen worden tot de
potentiele overstappers. De Opbrengsten van een verminderd gebruik van specialistische hulp liggen voornamelijk op een tweetal
terreinen:
a. besparing op het aantal verpleegdagen t.g.v. specialistische behandeling;
b. besparing op het aantal verrichtingen door specialisten.
riant (vanwege de hogere opbrengsten door het lagere dubbelgebruik) en variant II als de pessimistische, dan is het logisch om variant I te associeren met 72.000 overstappers (maximalisatie van de
potentiele opbrengsten) en variant II met 48.000 overstappers (minimalisatie potentiele opbrengsten).
De kosten voor genees- en verbandmiddelen bedroegen in 1979
f. 91,17 per verzekerde 32) (excl. afleveringskosten, die als vaste
kosten beschouwd kunnen worden). Door 59% van de bevolking
wordt geen (of sporadisch) gebruik gemaakt van medicijnen 33).
Aannemende dat het aantal geneesmiddelenconsumenten evenre-
dig is verdeeld over particuliere en ziekenfondspatienten, kunnen
wij de kosten voor genees- en verbandmiddelen per verzekerde geneesmiddelengebruiker bepalen op 91,17/41% = f. 225. Wij kunnen nu de opbrengsten van een verminderde geneesmiddelenconsumptie voor beide verdelingsvarianten als volgt berekenen:
Ada. Besparing op het aantal verpleegdagen. Eenvoudshalve zul-
– variant I: 75% X 72.000 X 225 =f.!2,15 mln.
len wij veronderstellen dat het aantal verpleegdagen en verrichtingen evenredig verdeeld is over de patienten van specialisten.
De opbrengst van een daling van het aantal verpleegdagen kunnen
wij onderverdelen in een besparing op de honoraria voor specialis-
– variant II: 50% X 48.000 X 225 =f.5,40 mln.
ten voor verpleegdagen en een besparing op overige kosten voor
verpleegdagen. De honorering van specialisten per verpleegdag bedroeg in 1979 f. 4,86, terwijl er in dat jaar circa 18,5 mln. verpleegdagen 28) voor ziekenfondsverzekerden werden geregistreerd. De
kosten voor het ziekenfonds van honoraria aan specialistenverpleegdagen bedroegen dus f. 90 mln. De kosten per verpleegdag
voor het ziekenfonds waren in 1979 f. 254 29). Het grootste ge-
deelte van de kosten voor verpleegdagen zijn op korte termijn te beschouwen als vaste kosten. Wel variabel op korte termijn zijn de kos-
ten van voeding en van medische en verzorgingsmiddelen (incl. onderhoud en aanvulling van inventarissen en voorraden). Wij nemen
daarom aan dat ongeveer 5% van de kostprijs van een verpleegdag
op korte termijn variabel is (2% voeding, 3% middelen), wat neerkomt op een bedrag van f. 12,70 per verpleegdag.
Het aantal verpleegdagen was circa 18,5 mln., zodat de totale op
korte termijn variabele kosten voor verpleegdagen te bepalen zijn
op f. 235 mln.
Ad b. Besparing op het aantal verrichtingen. De totale kosten
voor verrichtingen door specialisten waren in 1979 circa f. 215 mln.
voor het ziekenfonds 30). Wij kunnen de Opbrengsten van een verminderde verwijzing naar specialisten samenvatten in de boven-
staande tabel.
Opbrengsten van een verminderde consumptie van reguliere geneesmiddelen
Overstappers naar alternatieve geneeswijzen lopen in het alge1114
De totale directe besparing die ziekenfondsvergoeding voor alternatieve geneeswijzen oplevert bedraagt volgens onze schatting
derhalve:
• f. 20,25 mln. volgens variant I;
• f. 10,80 mln. volgens variant II.
Indirecte opbrengsten
Uit enquetes en onderzoeken die werden verricht naar de subjectief ervaren verbetering van de gezondheidstoestand bij patienten
van alternatieve genezers bleek in alle gevallen dat 40% of meer zich
genezen of aanzienlijk verbeterd voelde. Verreweg de meeste patienten van alternatieve genezers (ca. 85%) zijn naar een dergelijke
genezer toegestapt omdat de reguliere geneeskunde hen niet (meer)
26) Gezondheidsraad, Advies intake acupunctuur, VAR-reeks nr. 11, Den
Haag, 1978, biz. 7 en 56. De Gezondheidsraad is van mening dat de meeste
directe schadelijke effecten van een behandeling met alternatieve geneeswijzen voortkomen uit de onvolledige diagnostiek van de alternatieve genezers.
27) NIPG, op. cit., biz. 14.
28) Jaarverslag Ziekenfondsraad over 1979, biz. 44; Jaarboek LISZ1980,
Zeist, 1982, biz. 46-47, tabel 4.1
29) Jaarverslag Ziekenfondsraad over 1979, biz. 55.
30) Idem, biz. 44; Jaarboek LISZ 1980, biz. 158-159, tabel 8.5. Uit deze
bronnen volgden achtereenvolgens de gemiddelde kosten per verrichting
(f. 90) en het totaal aantal verrichtingen (2,4 mln.).
31) Aakster en Van Dijk, op. cit., biz. 34 e.v.; Cassee, op. cit., biz. 123; en W.
A van Stiphout en A. Verheggen, Retrospectief onderzoek naar depositieve
resultaten van de behandeling met homeopathic en acupunctuur, scriptie, Nijmegen, 1980.
32) Jaarverslag Ziekenfondsraad over 1979, biz. 30.
33) CBS, Compendium Gezondheidsstatistiek Nederland 1979, Den Haag,
1980, biz. 433, tabel 12.5
bevredigend kon helpen 34). Wanneer we aannemen dat 40% van
de overstappers naar alternatieve geneeswijzen baat vindt bij de alternatieve therapie, dan is dit aan te merken als pure gezondheids-
goeding van alternatieve geneeswijzen bepalen. Zij zijn samengevat
in label 5.
winst, aangezien die 40% door de reguliere geneeskunde blijkbaar
label 5. Financiele consequenties voor de ziekenfondsen van opname van alternatieve geneeswijzen in het ziekenfondspakket in
1979, in mln. gld.
niet (meer) afdoende kon worden geholpen. De indirecte besparingen die met deze gezondheidswinst gepaard gaan, zijn onder te verdelen in produktiviteitswinst door een lager ziekteverzuim en hogere arbeidsprestaties vanwege een gezondheidsverbetering en in
Optimistische variant
overstappers)
WAO) door herintreding in het arbeidsproces van uitkeringsge-
rechtigden.
Totale kosten . . . . . . . .
De bovengenoemde voordelen zijn echter onmogelijk te kwantificeren en bovendien zijn de financiele consequenties voor het rijk
volstrekt ondoorzichtig. Om althans een indicatie te kunnen geven
van de mogelijke indirecte opbrengsten hebben wij de volgende vijf
Pessimistische variant
(72.000 ziekenfondsverzekerde
een verminderd beroep op de sociale voorzieningen (m.n. AAW en
(48.000 ziekenfondsverzekerde
overstappers)
– 151,9
– 147,2
Directe opbrengsten . . .
20,25
Indirecte opbrengsten . .
26,75
Saldo. . . . . . . . . . . . . .
– 104,90
10,80
7.1
I ‘ . i . <||
veronderstellingen gemaakt:
— het percentage overstappers dat geneest of althans zodanig verbetert dat weer normaal aan het arbeidsproces kan worden deelgenomen bedraagt 40%;
— een verminderde aanspraak op sociale voorzieningen zullen wij
Opname van alternatieve geneeswijzen in het verstrekkingenpakket van de ziekenfondsen betekent op korte termijn dus een kostenverhoging voor de samenleving van f. 105 a 130 mln. De preten-
in het vervolg interpreteren als een verminderde aanspraak op
tie van voorstanders van opname van alternatieve geneeswijzen in
uitkeringen uit de AAW en de WAO, aangezien de meeste patienten die naar alternatieve genezers overstappen reeds langer
dan een jaar met hun kwaal worstelen;
— 10% van het aantal overstappers krijgt een AAW- of WAO-uilkering 35);
— wij onderscheiden met betrekking tot het percentage patienten
dat na genezing (weer) een baan kan vinden wederom een optimistische (O) en een pessimistische variant (P), te weten:
— variant 0:25 % van het aantal patienten dat geneest en voor
die genezing aanspraak maakte op een sociale uitkering, kan
binnen een jaar (weer) een baan vinden;
het ziekenfonds dat vergoeding kostenbesparend werkt, is naar
onze mening onjuist. Wanneer men vergoeding van alternatieve geneeswijzen wil financieren door een premieverhoging, dan zou een
stijging van de gemiddelde jaarlijkse premie met f. 12 a 14 nodig
zijn.
Dat vergoeding voor de kosten van alternatieve geneeswijzen
kostenverhogend werkt is te wijten aan het feit dat de 420.000 ziekenfondspatienten die begin 1979 grotendeels zelf voor de kosten
van alternatieve geneeskundige behandeling opdraaiden, een zware
kostenpost zouden gaan vormen f. 138,2 mln. (zie label 2). Er meet
echler worden opgemerkt dat de addilionele loeslroom van palienlen (de overslappers van reguliere naar allernalieve medische zorg)
wel koslenbesparing oplevert. De kosten per overstapper bedragen
— variant P: 10% van het aantal mensen dat voor genezing door
een alternatieve genezer een beroep deed op een uitkering
kan binnen een jaar (weer) een baan vinden;
Deze hypothese (en daarmee de indirecte opbrengsten in het algemeen) is bijzonder conjunctuurgevoelig. In 1979, het jaar
waarop wij onze berekeningen baseren, was de situatie op de arbeidsmarkt aanmerkelijk beter dan nu. Wellicht was in 1979 variant O meer ter zake, terwijl in 1983 variant P misschien zelfs
nog te optimistisch is;
— de AAW- en WAO-uitkeringen die na een alternatieve geneeskundige behandeling wel genezen maar geen baan kunnen vinden, brengen geen additionele kosten of opbrengsten met zich.
globaal f. 190 lerwijl de opbrengsten varieren van ±f. 440 in de
meesl pessimistische lol f. 750 in de meesl optimistische variant Op
basis van o.a. deze gegevens kan worden berekend dal ziekenfonds-
vergoeding van allernalieve geneeswijzen pas kostenbesparend zal
zijn wanneer in hel eersle jaar (hier: 1979) 325.000 (in de optimislische varianl) lol 735.000 (in de pessimistische varianl) palienlen
overslappen op allernalieve genezers. Ook in daaropvolgende jaren
zal een niel onbelangrijk aanlal patienlen moeten overslappen om
de kosten op langere lermijn le dekken. Deze aanlallen overslappers zullen waarschijnlijk nooil worden bereikl. Enerzijds omdal,
zoals gezegd, in de huidige situatie de kosten geen belangrijke beHet totaal aantal overstappers (ziekenfonds- en particulier verzekerden) schatten wij, zoals al eerder vermeld, op 80.000 resp.
120.000. Wij zullen wederom de 120.000 overstappers associeren
met de optimistische variant en 80.000 overstappers met de pessimistische variant. De totale kosten van AAW en WAO bedroegen
in 1979 f. 13,875 mrd. Beide regelingen telden in totaal 622.600
uitkeringstrekkers 36), zodat de gemiddelde kosten per uilkeringstrekker kan worden bepaald op f. 22.285.
Met behulp van bovenstaande gegevens en veronderstellingen
kunnen nu de indirecte opbrengsten voor beide varianten worden
berekend:
— variant O: 25% X 120.000 X 40% X 10% X 22.285 = f. 26,75
mln.:
— variant P: 10% X 80.000 X 40% X 10% X 22.285 = f. 7,10 mln.
Op grond van bovenstaande berekeningen van directe en indirecte opbrengsten kunnen wij de mogelijke baten van ziekenfondsvergoeding van de kosten van alternatieve geneeswijzen bepalen in
mln. gld.:
Variant O
Directe opbrengsten . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Variant P
20,25
10,80
7,10
lemmering vormen voor hel besluil een allernalieve genezer le raad-
plegen. Vergoeding van die koslen zal geen slormloop op allernalieve geneeswijzen leweegbrengen. Anderzijds is het onwaarschijnlijk dal ook in lalerejaren een grool aanlal mensen l.g.v. de vergoeding de overslap zal maken. Koslenbesparing op langere termijn
lijkl daardoor eveneens onwaarschijnlijk.
Ten slotte willen wij nog opmerken dal het aantonen van het feit
dat het argument van koslenbesparing op korte en middellange termijn niet deugl, geen oordeel inhoudl over de wenselijkheid van erkenning van allernalieve geneeswijzen. In de discussie over die erkenning spelen meer argumenlen dan louler economische een rol.
Uilkomslen van het NIPG/TNO-onderzoek wijzen erop dal een
meerderheid van de Nederlandse bevolking de erkenning van allernalieve geneeswijzen dermate belangrijk acht dat men daarvoor een
financieel offer (premieverhoging) wil brengen (label 7).
Vergelijking met andere studies
Het werkstuk van Ellenbroek
Tol voor kort was hel enige onderzoek op hel terrein van de kos34) CAG, op. cit., biz. 83.
35) W. A. van Stiphout en A. Verheggen, op. cit. Zij onderzochten 61 patienten, waarvan er 7 een WAO-uitkering ontvingen. Hoewel de gegevens
over dit punt dus zeer summier zijn (61 patienten is wel erg weinig) hebben wij
toch gemeend op basis daarvan de hypothese te moeten maken om althans
Conclusie
We kunnen nu de financiele consequenties van erkenning en verESB30-11-1983
enig inzicht te kunnen krijgen in de mogelijke omvang van de indirecte opbrengsten.
36) CBS, Statistical Yearbook of the Netherlands 1980, Staatsuitgeverij, Den
Haag, 1981, biz. 362, label V-17.
1115
label 6. Readies op de stelling „Alternatieve geneeswijzen moeten
in het ziekenfondspakket warden opgenomen ook als de premie
daardoor hoger zou warden *, in procenten
Eens/pneens
4. Aarzelend mee oneens. . . . . . . . . .
Gebruikers
alternatieve
geneeswijzen
4
Tot aal
Niet-gebruikers
alternatieve
geneeswijzen
7
6
I’
1 in
1°
Bron: NIPG, Wat heel beter, KRO-externe contacten, 1980, biz. 16, tabel 10
ten en baten van vergoeding voor alternatieve geneeswijzen een
werkstuk van A. J. Th. Ellenbroek 37). Daarin wordt een bedrag
aan besparingen genoemd van f. 400 mln. en dat alleen nog maar
door homeopathie in het ziekenfondspakket op te nemen. Regelmatig wordt dit bedrag genoemd ter ondersteuning van de eis van
ziekenfondsvergoeding voor alternatieve geneeswijzen.
Voor een juiste oordeelsvorming is het nuttig de grondslagen van
Ellenbroeks becijfering uiteen te zetten. Ellenbroek berekent in zijn
hoofdstuk ,,Speculatieve conclusies” de besparingen als volgt:
– besparing op specialistische bulp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
– besparing op ziekenhuisopnames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f. 143 mln. per jaar
f. 123 mln. per jaar
Deze bedragen baseert hij o.a. op de volgende veronderstellingen:
— na ziekenfondsvergoeding van alternatieve geneeswijzen (i.e.
homeopathie) gaan alle huisartsen homeopathie toepassen;
— besparing van een verpleegdag betekent een besparing van de
totale kosten die het ziekenfonds per verpleegdag rekent, m.a.w.
Ellenbroek veronderstelt dat de kosten per verpleegdag volledig
variabel zijn, terwijl wij op basis van de kostenopbouw van ziekenhuizen de variabele kosten op 5% stelden.
De eerste veronderstelling lijkt ons zeer onrealistisch, de tweede
veronderstelling is onjuist. Bovendien beweert Ellenbroek dat voor
homeotherapie een langere consultduur is vereist zonder dat hij
hieruit consequenties trekt voor de kosten van de therapie. In het
licht van het bovenstaande kunnen wij vaststellen dat de besparingen die Ellenbroek ons voorspiegelt, onrealistisch zijn en niet kunnen dienen als argument voor uitbreiding van het ziekenfondspakket met alternatieve geneeswijzen.
Het onderzoek van Aakster
Onlangs is er een tweede onderzoek verschenen waarin wordt ingegaan op de kosten en baten van alternatieve geneeswijzen. C. W.
Aakster berekende, in een door Biohorma (dr. Vogel) gefinancierd
onderzoek onder 112 patienten, dat alternatieve geneeswijzen aan
maatschappelijke kosten een besparing van f. 1,3 mrd. kunnen opleveren. De berekening verliep als volgt. Aakster constateerde dat
de 112 patienten ten tijde van het half jaar alternatieve behandeling
gemiddeld f. 1.936 minder aan maatschappelijke kosten (d.i. kosten van medische behandeling, werkverzuim en functionele beperkingen) veroorzaakten dan tijdens het half jaar voorafgaande aan
deze alternatieve behandeling. Aakster concludeert vervolgens dat
,,zouden alle 700.000 Nederlanders die jaarlijks gebruikmaken van
alternatieve geneeswijzen (zie CAG-rapport) deze zelfde therapie
gevolgd hebben, dan zouden zij gezamenlijk dus (!) 1,3 miljard gulden aan maatschappelijke kosten bespaard kunnen hebben”.
In antwoord op schriftelijke Kamervragen bij de begrotingsbehandeling van Volksgezondheid of homeopathie inderdaad de door
Aakster berekende aanzienlijke besparing zou kunnen opleveren,
zei staatssecretaris Van der Reijden (WVC) dat het onderzoek van
Aakster ,,op een aantal essentiele punten de toets der kritiek niet
kan doorstaan” en dat ,,de voorgespiegelde kostenbesparingen als
niet realistisch van de hand moeten worden gewezen” 39). Wij kunnen dit antwoord van Van der Reijden volledig onderschrijven.
Zelfs wanneer we veronderstellen dat het door Aakster berekende
1116
bespaarde bedrag van f. 1.936 per patient correct is, lijdt de berekening nog aan de volgende twee ernstige tekortkomingen.
Aakster beschouwt de gegevens over de kostenbesparingen van
de door hem onderzochte groep van 112 patienten representatief
voor alle 700.000 patienten van alternatieve genezers. Dit lijkt ons
volstrekt onjuist, om de volgende redenen. In de eerste plaats zijn de
verschillende alternatieve geneeswijzen zeer uiteenlopend van aard.
De CAG onderscheidt acht hoofdcategorieen, waarvan elk onderverdeeld is in talloze subcategorieen. De verschillende alternatieve
geneeswijzen hebben elk weer een bepaald indicatiegebied, waarop
de betreffende geneeswijze werkzaam wordt geacht. Aakster onderzoekt slechts een van de vele therapievormen, nl. de homeo- en
fytotherapie. Wanneer hij zijn onderzoek betrekt op het totale patientenbestand van alternatieve geneeswijzen gaat hij er impliciet
van uit dat zijn therapievorm een middel is tegen alle kwalen (waardoor overigens de andere alternatieve geneeswijzen overbodig worden). Evenmin als een blindedarmoperatie helpt bij een beenbreuk
lijkt de homeotherapie toepasbaar op het totale indicatiegebied van
alternatieve geneeswijzen! Zoals al duidelijk werd in de kostenparagraaf, lopen bovendien de kosten van de verschillende alternatieve
therapievormen nogal uiteen. Wanneer Aakster de kostenbesparing door toepassing van homeotherapie representatief acht voor
alle alternatieve geneeswijzen vergelijkt hij onvergelijkbare zaken.
Om bij het vorige voorbeeld aan te sluiten, evenmin als de kosten
van een blindedarmoperatie representatief zijn voor de kosten van
het zetten van een been, zijn de kosten van homeotherapie representatief voor de kosten van acupunctuur of gebedsgenezing. Zelfs al
zou homeotherapie representatief zijn voor alle alternatieve geneeswijzen (en hun indicatiegebied) lijkt in de derde plaats een steekproef van 112 veel te klein om een uitspraak te doen over een groep
van 700.000.
De tweede tekortkoming is dat over het hoofd wordt gezien dat
voor de kostenbesparingen in feite alleen de groep potentiele overstappers van belang zijn en niet de totale groep gebruikers van alternatieve geneeswijzen, die immers reeds de veronderstelde besparingen op eigen kosten hebben opgebracht. Het aantal overstappers
hebben wij geschat op 48.000 c.q. 72.000 ziekenfondspatienten.
Wanneer wij de ons inziens onjuiste veronderstelling van Aakster
hanteren en derhalve de 112 onderzochte patienten representatief
achten voor de groep overstappers, dan zijn de maximale besparingen 72.000 Xf. 1.936,-= f. 140 mln. Bovendien moeten dan ook de
kosten van 60% van de 700.000 mensen die voorheen zelf voornamelijk de alternatieve genezer betaalden, door het ziekenfonds worden vergoed, hetgeen zo’n f. 130 mln. kost (zie tabel 2). Enkele voor
de hand liggende correcties in de berekening van de besparing resulteren in een drastische verlaging van het voordeel van f. 1,3 mrd. tot
f. 10 mln., nog zonder de aanvechtbare veronderstelling van representativiteit te laten vallen. Het onderzoek van Aakster lijkt ons dan
ook volstrekt ontoereikend om de pretenties van sommige
voorstanders van alternatieve geneeswijzen met betrekking tot kostenbesparing te staven.
Tot slot
De eindconclusie van dit artikel is dat de samenleving op korte
termijn geen financieel voordeel kan behalen door alternatieve geneeswijzen in het verstrekkingenpakket van de ziekenf ondsen op te
nemen. Onze berekeningen, die noodzakelijkerwijze een tentatief
karakter dragen, wijzen in de richting van een kostenverhoging tussen f. 105 mln. en f. 130 mln. voor het eerste jaar waarin de kosten
van alternatieve medische behandelingen worden vergoed. Hoewel
onze schatting niet meer is dan een ,,educated guess”, toont zij aan
dat eerdere becijferingen, die besparingen van resp. f. 400 mln. en
f. 1,3 mrd. per jaar in het vooruitzicht stelden, als schromelijk overdreven van de hand moeten worden gewezen.
P. A. G. van Bergeijk
F. T. Schut
37) A. J. Th. Ellenbroek, Homeotherapie, mogelijke consequenties voor de
gezondheidszorg, Werkstuk voor de Afdeling Sociale Geneeskunde, Nijmegen, September 1974.
38) C. W. Aakster, Onderzoek naar de effectiviteit van de homeo- en phytotherapie, 1982.
39) de Volkskrant, 9 februari 1983, biz. 6.