Concurrentie en solidariteit in de ziekenfondsmarkt
Beleidswijzigingen en concurrentie stimuleren ziekenfondsen in toenemende mate tot risicoselectie. Dit kan leiden tot toegankelijkheidsproblemen voor chronisch zieken, verminderde doelmatigheid, marktinstabiliteit en solvabiliteitsproblemen. Deze problemen kunnen worden opgelost door de inkomsten van een ziekenfonds beter af te stemmen op de risicokenmerken van zijn verzekerden.
In de afgelop en tien jaar heb ben zich in d e ziekenfond ssector geleid elijke veranderingen v oorgedaan in d e richting v an gereguleerd e marktwerking 1. Verzekerd en mogen jaarlijks v an ziekenfonds verand eren, d e premiev erschillen tussen d e ziekenfondsen nemen toe en particuliere v erzekeraars heb ben nieuw e, landelijk w erkend e ziekenfond sen opgericht. De v erwachting is d at van d e concurrentie op de v erzekeringsmarkt een p rikkel naar de ziekenfondsen uitgaat tot een effectiev e aansturing van de zorgaanb ieders (d e zogenaamd e regiefunctie).
Om de ziekenfondsen in staat te stellen deze regiefunctie goed uit voeren, is de betreffende wetgeving op diverse plaatsen verruim d. Recente voorbeelden zijn het vervangen van vaste tarieven door maxim um tarieven, het opheffen van de verplichting om alle zorgaanbieders te contracteren en opheffing van het verbod voor ziekenfondsen om een eigen apotheek te exploiteren. Aldus beoogt het kabinet te komen tot gezonde m arktwerking in de zorgsector. Hiervan wordt een positief effect verwacht op de doelm atigheid en innovatie in de zorgsector, en op het tegemoetkomen aan preferenties van burgers ten aanzien van kwaliteit van zorg, zorg op m aat, wachttijden, openingstijden, dienstverlening, en de afweging tussen kosten en kwaliteit.
Een noodzakelijke voorwaarde om deze beoogde effecten op de zorgverleningsmarkt te realiseren is een adequate prikkelstructuur op de verzekeringsmarkt, in het bijzonder de financiële prikkels waarmee ziekenfondsen worden geconfronteerd. De wijze waarop prikkels op dit moment uitwerken, is echter niet optim aal. Het financieel risico dat een ziekenfonds loopt (dat wil zeggen: het deel van een doelmatigheidswinst of ondoelm atigheidsverlies dat gemiddeld tot uitdrukking kom t in het financieel resultaat van het betreffende ziekenfonds) is door het gevoerde beleid nam elijk sterk gestegen, van nul procent in 1991 tot circa 35 procent in 1999. Daarentegen is de afstemming van de norm vergoedingen op het risicoprofiel van de verzekerden nauwelijks verbeterd. Ziekenfondsen ondervinden hierdoor sterkere prikkels tot risicoselectie. Dit kan op term ijn leiden tot verminderde toegang tot goede zorg voor chronisch zieken, verminderde doelm atigheid, marktinstabiliteit en solvabiliteitsproblem en.
Dit artikel analyseert de prikkelstructuur op de ziekenfondsm arkt en schetst hoofdlijnen voor mogelijke verbeteringen.
Premieregulering
Concurrentie tussen risicodragende ziekenfondsen zou op een niet-gereguleerde markt er toe leiden dat de voorspelbare winst per verzekerde op term ijn wordt geminimaliseerd. In de prem iestructuur is daardoor geen ruim te voor impliciete kruissubsidies van jongeren en gezonden naar ouderen en zieken. V oor elke te onderscheiden risicogroep van verzekerden zou de prem ie kostendekkend moeten zijn. Zo’n premiestructuur is echter in strijd m et het solidariteitsbeginsel en kan tot toegankelijkheidsproblem en leiden voor hoge-risico verzekerden (ouderen en chronisch zieken). Mogelijke oplossingen zijn:
» subsidies voor hoge-risico verzekerden;
» premieregulering, bijvoorbeeld een verplichte doorsnee prem ie, dat wil zeggen een voor iedereen gelijke premie, ongeacht iemands risicoprofiel, in com binatie met een periodieke acceptatieplicht.
In het huidige beleid is gekozen voor een com binatie van deze twee oplossingen. De subsidies zijn risico-afhankelijk en worden rechtstreeks aan het ziekenfonds gegeven in de vorm van een normuitkering per verzekerde. V ervolgens verdisconteert het ziekenfonds de normuitkering bij het bepalen van de nom inale premie, die de verzekerden rechtstreeks aan het ziekenfonds m oeten betalen. De normuitkering per verzekerde is gelijk aan de landelijk verwachte kosten van de risicogroep waartoe een verzekerde behoort, de zogenaam de normkosten, m inus een voor elke verzekerde gelijk bedrag (in 1999 296 gulden per jaar). In 1999 werden risicogroepen
Auteur(s ):Vliet, R.C.J.A. van (auteur)Lamers, L.M. (auteur)Ven, W.P .M.M. van de (auteur)Leerstoelgroep Sociale Ziektekostenverzekering, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg (BMG), Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is geb aseerd op een onderzoek in opdracht van het Ministerie van Financiën. De onderzoekers danken de leden van de Begeleidingscommissie voor hun commentaar op concepten van de rapport-versie en zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid voor het ter b eschikking stellen van zijn gegevensbestand.
Vers che nen in:ESB, 85e jaargang, nr. 4240, pagina 64, 28 januari 2000 (datum)
Rubrie k:
Tre fw oord(e n):
onderscheiden op basis van leeftijd, geslacht, regio en rechtsgrond 2. De ziekenfondsen ontvangen de normuitkering vanuit de Algemene Kas beheerd door het College voor Zorgverzekeringen (voorheen Ziekenfondsraad). Deze Algem ene Kas wordt gevuld met de inkomensafhankelijke ziekenfondsprem ies, Rijksbijdragen en – van particulier verzekerden – de MOOZ-bijdragen (Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerden).
Voorspelbare wins ten en verliezen
Idealiter komt een ziekenfonds na ontvangst van de norm uitkering voor iedere verzekerde ex ante een gelijk bedrag te kort. De nom inale premie per ziekenfonds zou dan de doelm atigheid van het ziekenfonds en de gecontracteerde zorgaanbieders weerspiegelen. Om dat ziekenfondsen echter over aanzienlijk meer en beter voorspellende risicofactoren beschikken dan alleen leeftijd, geslacht, regio en rechtsgrond zou zonder premieregulering de nominale premie ook het risicoprofiel van de verzekerde weerspiegelen. Om solidariteitsredenen is in de Ziekenfondswet bepaald dat de nom inale premie voor alle verzekerden van een ziekenfonds gelijk m oet zijn. Tússen ziekenfondsen mag de nominale premie verschillen. V oorts is bepaald dat de verzekerden jaarlijks van ziekenfonds m ogen veranderen en zonder uitsluitingen en premietoeslagen moeten worden geaccepteerd. De acceptatieplicht en prem ieregulering gelden niet voor de vrijwillige aanvullende ziekenfondsverzekeringen.
Uit de literatuur blijkt dat ziektekosten of zorggebruik in het verleden zeer krachtige voorspellers vorm en van iemands toekom stige ziektekosten 3. Omdat zulke voorspellers niet zijn opgenom en in de normkostenformule en omdat de fondsen zelf wel over deze inform atie beschikken, weet een fonds bij voorbaat dat bij de wettelijk verplichte ‘doorsnee nom inale premie per ziekenfonds’ bepaalde verzekerden verliesgevend, en anderen winstgevend zullen zijn. Zo blijkt uit onze berekeningen dat de ziektekosten in jaar t van m ensen die in jaar t-1 in een ziekenhuis zijn opgenomen geweest, gemiddeld ruim drieduizend gulden hoger liggen dan de norm uitkering die een ziekenfonds mom enteel voor hen ontvangt 4. Aan degenen die in jaar t-1 juist geen ziekenhuisopnam e hebben gehad, houdt een ziekenfonds in jaar t gemiddeld tot duizend gulden over. Wanneer ook rekening wordt gehouden m et de hoogte van de niet-klinische kosten van individuele verzekerden in jaar t-1, dan kan het maxim ale voorspelbare verlies oplopen tot ruim 29.000 gulden, en de maxim ale voorspelbare winst tot bijna 2.400.
Het m ooiste zou zijn als voor elk ziekenfonds de voorspelbare verliezen op de ene groep verzekerden gecom penseerd werden door de voorspelbare winsten op een andere groep verzekerden. Alleen al vanwege selectie is het echter onwaarschijnlijk dat deze ideale situatie in de praktijk voorkomt.
Selectie
Men kan twee vormen van mogelijke selectie onderscheiden: adverse selectie en gunstige-risicoselectie.
Adverse selectie
Adverse selectie houdt in dat bij een doorsnee nom inale premie hoge-risico verzekerden een prikkel hebben om een ruimere verzekeringsdekking te kopen dan lage-risico verzekerden binnen dezelfde norm kosten-risicogroep. Een ziekenfonds dat zich specialiseert in zorg voor chronisch zieken of de reputatie heeft om niet moeilijk te doen bij het vergoeden van niet-gepaste zorg (zorg die niet-noodzakelijk, niet-effectief of niet-doelmatig is) zal een speciale aantrekkingskracht uitoefenen op m ensen met een bovengem iddelde zorgconsumptie-(geneigdheid). Bij de huidige norm kostenformule en een gem iddelde nominale premie zijn deze m ensen voorspelbaar verliesgevend. Bijgevolg zal dit ziekenfonds zijn nom inale premie moeten verhogen. Dit resulteert in een m arktsegmentatie met een aan het marktsegm ent gerelateerde (hoge of lage) nom inale premie. Een tweede gevolg van adverse selectie is dat wellicht geen stabiel marktevenwicht wordt bereikt. Rothschild en Stiglitz hebben aangetoond dat m arktinstabiliteit optreedt indien het landelijke percentage hoge-risico verzekerden beneden een bepaalde kritische grens ligt 5. Een derde gevolg van adverse selectie kan optreden indien de overheid een maxim um zou stellen aan de nom inale premie (de Ziekenfondswet biedt hiertoe de m ogelijkheid). In dat geval kan een ziekenfonds dat als gevolg van adverse selectie veel hoge-risico verzekerden heeft, in solvabiliteitsproblem en komen.
Gunstige risicoselectie
Gunstige-risicoselectie kan optreden om dat een rationeel handelend ziekenfonds een voorkeur heeft voor voorspelbaar winstgevende verzekerden boven voorspelbaar verliesgevende verzekerden. Als gevolg van de instelling van een doorsnee nom inale premie per ziekenfonds, in com binatie met de huidige inadequate norm kostenformule zijn chronisch zieken voor de m eeste ziekenfondsen vanuit financieel oogpunt gezien ongewenste klanten geworden. Rationeel handelende ziekenfondsen hebben derhalve geen prikkel om zoveel mogelijk in te spelen op de preferenties van chronisch zieken. Een ziekenfonds dat de beste zorgarrangem enten voor chronisch zieken zou contracteren en daarmee adverteert, zou veel chronisch zieken aantrekken en de nom inale premie moeten verhogen. Dit verslechtert de m arktpositie van het ziekenfonds bij het behouden of aantrekken van overige groepen verzekerden. Uiteindelijk zal het ziekenfonds failliet gaan of zich m oeten specialiseren in chronische zorg en zich richten op het (kleine) m arktsegment van chronisch zieken die een zeer hoge nom inale premie kunnen, willen en m ogen betalen 6. Een ander ziekenfonds dat selectief géén contracten zou sluiten m et zorgaanbieders die de beste reputatie hebben voor de behandeling van chronisch zieken, zou juist weinig chronisch zieken aantrekken en daardoor een lage nominale premie vragen. Door een voldoende aantal (niet-excellente) zorgaanbieders te contracteren zou dit ziekenfonds kunnen voldoen aan de wettelijke zorgplicht. Als alle ziekenfondsen deze strategie zouden volgen, zouden de zorgaanbieders m et de beste reputatie op het gebied van chronische ziekten, uiteindelijk geen contract m et een ziekenfonds hebben, en chronisch zieke ziekenfondsverzekerden geen toegang tot deze zorgaanbieders.
Een tweede gevolg van de prikkels tot gunstige risicoselectie is dat het voor ziekenfondsen financieel aantrekkelijker is m eer tijd, energie en menskracht te besteden aan een portefeuille-opbouw m et zo weinig m ogelijk hoge-risico verzekerden dan aan het bevorderen van doelmatigheid. Een doelm atig ziekenfonds met relatief veel hoge-risico verzekerden kan een slechtere financiële marktpositie hebben dan – en derhalve worden weggeconcurreerd door – een ondoelm atig ziekenfonds m et relatief weinig hoge-risico verzekerden. Ook in een situatie van een evenwichtige verdeling van hoge-risico verzekerden over de ziekenfondsen, is een inadequaat norm uitkeringsmodel problematisch. De angst voor een oververtegenwoordiging van hoog-risico verzekerden in de portefeuille vorm t namelijk een perm anente prikkel voor een rationeel handelend fonds om zich te richten op het lage-risico segment in de markt.
Samenvattend: de prem ieregulering die, gegeven inadequate norm uitkeringen, beoogt om solidariteit van gezonden m et zieken te realiseren, creëert prikkels tot selectie. Dit kan leiden tot verm inderde toegankelijkheid tot goede zorg voor chronisch zieken, verm inderde doelmatigheid, m arktinstabiliteit en solvabiliteitproblem en.
Verbetering prikkelstructuur
Een oplossing voor genoem de problemen kan worden gezocht in het reduceren van de prikkels tot selectie. Hiervoor kan een viertal mogelijkheden worden onderscheiden.
Premiedifferentiatie
Een eerste m ogelijkheid is het toestaan van differentiatie van de nom inale premie naar risicokenm erken. Als gevolg daarvan wordt risicoselectie niet m eer lonend en kan doelm atigheid tot uiting komen in een lagere premie. Keerzijde van prem iedifferentiatie is echter een vermindering van de solidariteit van gezonden m et zieken. Het boven besproken voorbeeld laat zien dat bij norm uitkeringen uitsluitend gebaseerd op leeftijd-geslacht, regio en rechtsgrond, een vrije premiestelling kan leiden tot nominale premies van tienduizenden guldens per jaar.
Bij inadequate norm uitkeringen is dus sprake van een afweging tussen solidariteit en (de negatieve effecten van) selectie. Deze afweging is minder aanwezig naarm ate de premiedifferentiatie m eer beïnvloed wordt door risicofactoren ten aanzien waarvan solidariteit niet gewenst is (bijvoorbeeld overaanbod, ondoelm atige praktijkstijlen en ongepaste zorg).
Differentiatie van kostenvergoedingen
Een tweede mogelijkheid om de prikkelstructuur op de ziekenfondsm arkt te verbeteren is het verder differentiëren van de normuitkeringen naar meer relevante risicofactoren. Als ziekenfondsen via de norm uitkering in jaar t bijvoorbeeld ook gecompenseerd zouden worden voor de risicofactor ‘wel/geen ziekenhuisopnam e in jaar t-1’ zou veel minder sprake zijn van voorspelbare winsten en verliezen . Om te voorkomen dat onnodige ziekenhuisopnam en plaatsvinden met het oogmerk een hogere norm uitkering te ontvangen, zou de ex tra compensatie beperkt kunnen worden tot uitsluitend die ziekenhuisopnam en waarvan de noodzaak onbetwistbaar is 7. Ook de niet-klinische kosten zouden in de normkostenvergoeding kunnen worden opgenom en. Het opnemen hiervan kan echter de prikkel tot doelmatigheid verm inderen 8. Bij dit scenario is dan sprake van een afweging tussen doelm atigheid en (de negatieve effecten van) selectie 9. Deze afweging is minder aanwezig naarm ate de gekozen risicofactor m inder beïnvloed wordt door discretionair zorggebruik (bij voorbeeld langdurige passieve fysiotherapie of langdurig gebruik van slaapm iddelen) en meer gecorreleerd is m et gezondheid.
Combinatie
Ook is het mogelijk om premiedifferentiatie en een differentiatie van norm uitkeringen te combineren. Dan ontstaat een afweging tussen solidariteit, doelmatigheid en selectie. Zo’n com binatie zou kunnen betekenen dat een toenam e van de niet-klinische kosten in jaar t-1 leidt tot een toename van de normuitkering in jaar t die net iets lager ligt dan de voorspelde resulterende kostentoenam e in jaar t, alsmede een beperkte verhoging van de nom inale premie in jaar t. Dit laatste geeft, net als een no-claim korting, een ‘rem geld-prikkel’ voor de verzekerden.
Risicodeling
Risicodeling tussen de Algem ene Kas en de ziekenfondsen is een vierde m ogelijkheid om de prikkelstructuur op de ziekenfondsm arkt te verbeteren. Bij risicodeling worden de ziekenfondsen achteraf door de Algem ene Kas gecompenseerd voor (hoge) kosten van bepaalde verzekerden. Dit reduceert de prikkels tot selectie. In het verleden is dit instrum ent vaak ingezet (nacalculatie, verevening, overschadevergoeding). Een nadeel is dat het ook de prikkel tot doelmatigheid reduceert. Ook bij ongewijzigde normuitkeringen is dus sprake van een afweging tussen doelmatigheid en selectie.
Aanvullende maatregelen
Tenslotte zijn diverse aanvullende maatregelen denkbaar om selectie tegen te gaan, zoals het organiseren van de in- en uitschrijving van verzekerden via een centrale instantie, het certificeren van ziekenfondsm odaliteiten (polissen), het monitoren en enquêteren van verzekerden die van ziekenfonds veranderen, het publiceren van onderzoek waarin ziekenfondsen op diverse aspecten worden vergeleken (kwaliteit, dienstverlening, gecontracteerde zorgaanbieders, prem ie) en een gedragscode voor ziekenfondsen 10. Van deze instrum enten is in Nederland tot nu toe nog nauwelijks gebruik gem aakt 11.
Conclusie en dis cussie
Het huidige verdeelm odel in de ziekenfondssector is het afgelopen decennium stapsgewijs tot stand gekomen. Opmerkelijk is dat sinds 1996 het financieel risico voor de ziekenfondsen sterk is toegenom en, terwijl de normkostenvergoedingen nauwelijks zijn verbeterd. Bij het ontbreken van krachtige voorspellers in het norm kostenmodel en gegeven de prem ieregulering zijn daardoor de prikkels tot selectie in de tweede helft van de jaren negentig sterk toegenom en. Dit kan leiden tot verminderde toegankelijkheid tot goede zorg voor chronisch zieken, verminderde doelmatigheid, marktinstabiliteit en solvabiliteitsproblem en. Indien deze problemen zich daadwerkelijk voordoen, gaat het niet aan m et een beschuldigende vinger naar de ziekenfondsen te wijzen. Zij reageren op prikkels en m arktsignalen op een concurrerende markt. Wel kan de overheid worden verweten een verkeerde prikkelstructuur op de ziekenfondsm arkt te hebben gecreëerd.
De prikkelstructuur kan worden verbeterd door verdere differentiatie van de normkosten en/of door differentiatie van de nominale premies naar relevante risicokenm erken. Uit onze empirische analyses blijkt dat differentiatie van de nom inale premie bij toepassing van
het huidige normkostenmodel leidt tot een prem iebandbreedte die maatschappelijk niet aanvaardbaar lijkt. De oplossing m oet dan ook primair gezocht worden in een verbetering van de norm kostenformule. Daarnaast kunnen risicofactoren waarvoor de norm uitkeringen geen compensatie bieden om dat solidariteit op die punten niet is gewenst (overaanbod, ondoelm atige praktijkstijlen en ongepaste zorg), tot uitdrukking worden gebracht in de hoogte van de nominale premie. Ook biedt prem iedifferentiatie de m ogelijkheid om enige financiële prikkels voor de verzekerden in te bouwen.
Een verdere voor de hand liggende verbetering is het gebruik van de risicofactor ‘ziekenhuisopnam e in het verleden’ in de normkostenform ule. In de vs is recent besloten de norm kostenvergoedingen voor zorgverzekeraars op soortgelijke wijze aan te passen.
Ook in Nederland is de afgelopen vijf jaar uitgebreid onderzoek verricht naar een aanpassing van de vergoedingen op deze basis 12. Voorts kan overwogen worden de norm kostenformule uit te breiden m et informatie ontleend aan niet-klinisch zorggebruik in het verleden.
Een belangrijk gevolg van een verbetering van de prikkelstructuur zal zijn dat ziekenfondsen die de beste zorgarrangem enten voor chronisch zieken contracteren en bij hun dienstverlening maxim aal inspelen op de preferenties van deze cliënten hier openlijk m ee kunnen adverteren zónder financiële zelfmoord te plegen zoals nu het geval is. Chronisch zieken zijn dan financieel bezien niet langer ongewenste klanten m aar, mede vanwege hun grote ‘om zet’ per verzekerde, voor doelm atige ziekenfondsen juist aantrekkelijke klanten. Alle verzekerden zullen er bij een adequate prikkelstructuur van profiteren dat ziekenfondsen zich bij hun pogingen tot schadelastbeheersing primair kunnen concentreren op doelm atigheid en niet worden afgeleid door lucratieve vorm en van risicoselectie
1 Dat wil zeggen: een ordeningsprincipe waarbij de allocatie en prijszetting in beginsel door m arktpartijen worden bepaald, doch waarbij de overheid via regulering bepaalde garanties biedt voor een rechtvaardige verdeling en randvoorwaarden stelt voor een efficiënte marktwerking.
2 Rechtsgrond is onderverdeeld in (globaal): arbeidsongeschiktheid, loondienst, bijstandsuitkering, werkloosheidsuitkering en AOW.
3 Zie bijvoorbeeld R.C.J.A. van V liet, Normuitkeringen voor ziekenfondsen: een overzicht van em pirisch onderzoek, Openbare Uitgaven, 1996, blz. 187-194.
4 R.C.J.A. van Vliet, L.M. Lamers en W.P.M.M. van de V en, Verbetering van de incentivestrucuur op de ziekenfondsm arkt, rapport Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg, EUR, 1999.
5 M. Rothschild en J.E. Stiglitz, Equilibrium in competitive insurance m arkets: an essay on the econom ics of imperfect inform ation, Quarterly Journal of Economics, 1976, blz. 629-649.
6 De overheid kan een m axim um aan de nom inale premie stellen.
7 L.M. Lamers, Capitation payments to competing Dutch sickness funds based on diagnostic information from prior hospitalizations, proefschrift, Erasm us Universiteit Rotterdam , 1997.
8 Impliciet wordt verondersteld dat schadelastbeheersing door concur-rerende ziekenfondsen plaatsvindt door vergroting van doelm atigheid of door risicoselectie, m aar niet door te beknibbelen op de kwaliteit van de verleende zorg.
9 Merk op: één van de effecten van selectie is een m ogelijke vermindering van de prikkel tot doelm atigheid.
10 W.P.M.M. van de Ven en R.C.J.A. van V liet, Normuitkeringen: de achilleshiel van het nieuwe stelsel van ziektekostenverzekeringen, Kluwer Reeks Monografieën Sociale Zekerheid, Deventer, 1993.
11 De door Zorgverzekeraars Nederland opgestelde en in decem ber 1997 in werking getreden Gedragscode van de Zorgverzekeraar bevat geen bepalingen en sancties die ex pliciet gericht zijn op het tegengaan van
12 L.M. Lamers, Capitation payments to competing Dutch sickness funds based on diagnostic information from prior hospitalizations, proefschrift, Erasm us universiteit Rotterdam , 1997.
Copyright © 2000 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)