Naschrift ‘Bedrijvenpoli’
Aute ur(s ):
Brouw er, W.B.F. (auteur)
Schut, F.T. (auteur)
Rutten, F.F.H.
Ve rs che ne n in:
ESB, 82e jaargang, nr. 4094, pagina 153, 19 februari 1997 (datum)
Rubrie k :
Naschrift
Tre fw oord(e n):
w elvaartseconomie, gezondheidszorg
De twee commentaren op ons artikel over bedrijvenpoli zijn complementair. Seeverens meent dat onze conclusies gebaseerd zijn op
een onvolledige toepassing van de theorie van Rawls. Oosterling-Schiereck en Dillmann stellen dat wij de praktijk te simpel
voorstellen.
De opvattingen van Rawls
Seeverens verwijt ons dat wij geen volledige weergave van Rawls’ rechtvaardigheidstheorie hebben gegeven. Wij zouden ten onrechte
voorbij zijn gegaan aan het ‘eerste principe’ dat ieder gelijke rechten heeft op de meest uitgebreide basale vrijheden. Een correcte
toepassing van Rawls’ opvattingen zou tot de conclusie leiden dat bedrijvenpoli niet rechtvaardig zijn omdat ”het gelijkheidsbeginsel
prevaleert over het sociaal-economische voordeel van de bedrijvenpoli.”
Het eerste principe dat Rawls formuleert over gelijke rechten van bewegingsvrijheid, recht op eigendom, persvrijheid e.d. is echter niet
bedoeld om een allocatie van middelen weer te geven, maar om een situatie te definieren waarbij iedereen met dezelfde rechten ‘begint aan
het leven’. Het is een uiting van principiele gelijkheid van alle mensen. Het is dus een startpositie waaruit blijkt, dat niemand a priori meer
rechten heeft dan een ander. Er mogen wel verschillen bestaan in de feitelijke verdeling van middelen, mits ze de minstbedeelden tot
voordeel strekken (principe 2a). Deze ongelijkheid wordt toegestaan omdat, indien aan principe 1 is voldaan, iedereen de kans heeft om in
een gunstige positie te komen.
De volgorde tussen principes 1 en 2 is dus niet een hiërarchische maar een chronologische, zoals ook blijkt uit het door Seeverens
aangehaalde citaat van Rawls, waarin hij spreekt van ”a serial order with the first principle prior to the second”. Eerst moet principe 1
gestalte krijgen en vervolgens gaat men over naar principe 2. Dan geldt het ‘difference principle’ dat door Rawls juist is geïntroduceerd
om niet verbeteringen voor iedereen te verbieden op grond van strikte gelijkheid! In de onderhandelingen onder de sluier der
onwetendheid wil men namelijk op rationele wijze een omgeving creeren waarin ieders eigen doelen zoveel mogelijk kans van slagen
hebben. Snellere hulp voor iedereen lijkt hieraan een positieve bijdrage te kunnen leveren. Dit kan wanneer de bedrijvenpoli
complementair is aan bestaande gezondheidszorgvoorzieningen en wordt betaald uit de voordelen voor bedrijven van de snellere
behandeling van hun werknemers. Seeverens lijkt hieraan voorbij te gaan en met een cirkelredenering elke ongelijkheid alsnog af te
wijzen op grond van principe 1.
Bovendien neemt Seeverens ten onrechte aan dat het bij bedrijvenpoli uitsluitend gaat om economische voordelen. Belangrijker nog dan
economische voordelen is de gezondheidswinst voor alle betrokkenen. In Rawls’ terminologie gaan bedrijvenpoli dus niet ten koste van
de primaire goederen, zoals Seeverens veronderstelt, maar worden de mogelijkheden op het verwerven daarvan voor beide partijen juist
verruimd.
In tegenstelling tot wat Seeverens meent doen bedrijvenpoli evenmin afbreuk aan Rawls’ principe dat er een gelijkheid van kansen moet
zijn op het bereiken van openbare functies (principe 2b). Een versnelde behandeling van niet-werknemers zal immers leiden tot een
vergroting van hun kansen op werk (of andere openbare functies), terwijl de relatief snellere behandeling van werknemers hun kansen op
werk, uitgaande van een adequate ontslagbescherming, weinig zal beïnvloeden (wel zal de kans op promotie kunnen toenemen).
Daarnaast zal een verkorting van de wachtlijsen zowel voor zieke werknemers als voor zieke niet-werknemers leiden tot gelijkere kansen
op openbare functies ten opzichte van gezonde personen. Bovendien hebben wij bepleit om eventuele meeropbrengsten van
bedrijvenpoli ten goede te laten komen aan de reguliere gezondheidszorg, waardoor zieke niet-werknemers maximaal van de
totstandkoming van bedrijvenpoli zouden kunnen profiteren.
Ten slotte, Rawls heeft heel bewust ongelijkheid toegestaan om niet in een situatie te vervallen waarin iedereen gelijk is, maar ook elke
verbetering is uitgesloten. Het lijkt evident dat een mens zijn ‘levensplan’ beter kan uitvoeren wanneer hij bij ziekte niet onnodig lang op
een wachtlijst behoeft te staan. Een keuze voor langere wachttijden dan noodzakelijk lijkt moeilijk te rechtvaardigen met het beroep op
het gelijkheidsbeginsel. Met name omdat de onderhandelaars in Rawls’ theorie geen rekening houden met het feit of anderen het beter of
slechter doen: zij zijn alleen geïnteresseerd in een optimale uitkomst voor zichzelf. Juist voor iets belangrijks als gezondheidszorg lijkt
verbetering van ieders positie dan ook een rechtvaardig streven.
Toepassing op de praktijk
Oosterling-Schiereck en Dillmann menen dat wij onze redenering baseren op onjuiste of te simplistische aannamen over de praktijk van
de gezondheidszorg. Hun kritiek berust echter op een onjuiste interpretatie van onze veronderstellingen.
Ten eerste verwijten zij ons dat wij zonder meer aannemen dat werknemers er op vooruitgaan wanneer zij eerder geholpen worden.
Volgens hen kan een werknemer in samenspraak met de behandelaar best tot de conclusie komen dat een snelle behandeling niet altijd de
voorkeur verdient. Zij geven als voorbeeld dat men een hernia soms beter met rust kan laten genezen dan operatief kan laten behandelen.
Dit voorbeeld is vreemd. Want als arts en patiënt beide menen dat rust de voorkeur verdient, zal de patiënt toch niet op de wachtlijst
voor een hernia-operatie worden geplaatst? Waar de auteurs wellicht op doelen is dat er een spanning kan bestaan tussen de
opvattingen van de bedrijfsarts (die voorkeur voor een operatie zou kunnen hebben) en de huisarts (die aan rust de voorkeur zou
kunnen geven). Wij hebben echter allerminst beweerd dat wij in zo’n geval voorstander zijn om werknemers te dwingen van een
bedrijvenpoli gebruik te maken (er zou dan bovendien geen sprake meer zijn van een Pareto-verbetering). Maar het lijkt niet
onaannemelijk dat sommige werknemers er wel degelijk op vooruit gaan door snellere hulp in bedrijvenpoli en graag voor snellere
behandeling in aanmerking zullen komen. Wanneer deze werknemers van bedrijvenpoli kunnen profiteren blijft onze redenering valide.
Ten tweede vragen zij zich af of de samenleving eigenlijk wel gediend is met een verkorting van de wachtlijst en of een snellere
behandeling niet zal leiden tot onnodige medicalisering. Natuurlijk is het noch voor werknemers noch voor werkgevers gunstig om
sneller te worden geholpen als de behandeling geen duidelijke gezondheidswinst oplevert. Beide partijen hebben dan ook belang bij een
kritische beoordeling of snellere hulp inderdaad nuttig is.
Ten derde zou, wegens de veelzijdige oorzaken van wachtlijsten, het uit de rij nemen van werknemers voor een deel van de nietwerknemers geen soelaas bieden. Wij hebben echter niet beweerd dat alle niet-werknemers op een wachtlijst zouden moeten profiteren
van bedrijvenpoli. Natuurlijk bieden bedrijvenpoli geen oplossing voor de totale wachtlijstproblematiek. Onze enige aanname is dat
wanneer werknemers voor bijvoorbeeld een knieoperatie in een bedrijvenpoli sneller behandeld kunnen worden ook niet-werknemers die
voor een vergelijkbare knieoperatie op dezelfde wachtlijst staan eerder aan de beurt zijn, zodat beide van de aanwezigheid van een
bedrijvenpoli kunnen profiteren.
Voorts stellen de auteurs dat het ”pas echt pijnlijk wordt” als in bedrijvenpoli niet dringende medische hulp aan werknemers wordt
verleend terwijl niet-werknemers op een medisch noodzakelijke ingreep moeten wachten. Ten onrechte suggereren de auteurs dat hier
een verschil tussen werknemers en niet-werknemers zou bestaan. Immers, indien de betreffende medisch noodzakelijke ingreep niet in
een bedrijvenpoli kan plaatsvinden zullen ook werknemers hiervoor op de wachtlijst blijven staan.
Ten slotte veronderstellen de auteurs dat bedrijvenpoli de maatschappij per saldo geld zullen kosten omdat bedrijven de meerkosten
zullen doorberekenen in hogere prijzen. Zij gaan er aan voorbij dat de ratio van bedrijvenpoli er nu juist in is gelegen dat zij kunnen
worden betaald uit de opbrengsten voor bedrijven ten gevolge de gezondheidswinst van hun werknemers (minder extra loonkosten voor
vervangende arbeidskrachten en/of geringere productieverliezen). Naar verwachting zullen bedrijven alleen extra voor bedrijvenpoli
willen betalen als de baten tegen de kosten opwegen. Indien de baten de kosten overtreffen zullen bedrijvenpoli niet leiden tot hogere
prijzen, zoals de auteurs betogen, maar veeleer tot lagere prijzen.
Hoewel bedrijvenpoli geen panacee zijn voor alle wachtlijstproblemen in de gezondheidszorg zou het kortzichtig zijn om hun potentiële
bijdrage aan een verlichting van deze problematiek op voorhand af te wijzen.
Zie ook: Bedrijvenpoli in het licht van Rawls en Pareto van W.B.F. Brouwer, F.T. schut en F.F. H. Rutten, Bedrijvenpoli en
rechtvaardigheid van H.J.J. Seeverens en Niemand wordt beter van bedrijvenpoli van H.E. Oosterling-Schiereck en R. Dillmann.
Copyright © 1997 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)