Feiten en ficties rond de plannen-Dekker, -Dees en -Simons

Feiten en ficties rond de
plannen-Dekker, -Dees en -Simons
Het advies van de commissie-Dekker over de herstructurering van de Nederlandse
gezondheidszorg werd aanvankelijk positief ontvangen. De kritiek op dit rapport en het
daarop gebaseerde regeringsbeleid, waaronder het recente plan-Simons, is de laatste tijd
echter toegenomen. In dit artikel geven de auteurs een overzicht van de belangrijkste
punten van kritiek en trachten deze te weerleggen.

PROF. DR. P.B. BOORSMA – DRS. M. DE BRUINE”
In maart 1987 bracht de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker) haar advies
uit over de herstructurering van de Nederlandse gezondheidszorg1. Kernelementen in het advies waren vergroting
van de doelmatigheid door de introductie van marktwerking, vergroting van de samenhang tussen de verschillende compartimenten in de zorg en bevordering van de
substitutie. Een wijziging van het huidige ziektekostenverzekeringsstelsel, opgebouwd uit de Ziekenfondswet, de
AWBZ, de publiekrechtelijke regelingen voor ambtenaren
en de particuliere ziektekostenverzekeringen, in een stelsel met een voor iedere Nederlander verplichte basisverzekering en een vrijwillige aanvullende verzekering neemt
binnen deze plannen een belangrijke plaats in. De uitvoering van de basisverzekering, die 85% van het totaal aan
verstrekkingen en voorzieningen van de gezondheidszorg
en de maatschappelijke dienstverlening omvat, komt in
handen van zogenaamde zorgverzekeraars. Voor erkenning als zorgverzekeraar komen alle verzekeraars in aanmerking die bereid zijn zich te conformeren aan de regels
die de overheid ten aanzien van de uitvoering van de
zorgverzekering stelt. Het onderscheid tussen ziekenfondsen en particuliere verzekeraars komt daarmee te vervallen. De overige verstrekkingen, goed voor 15% van de
kosten, kunnen door de verzekerden bij dezelfde zorgverzekeraar vrijwillig en in willekeurige combinaties aanvullend worden verzekerd.
De zorgverzekeraars moeten in de plannen van de
commissie-Dekker onderling concurreren om de gunsten
van de verzekerden. Om hun positie te handhaven of te
versterken zullen zij zowel hun eigen functioneren toetsen
op doelmatigheid als de zorg zodanig trachten te organiseren dat deze zo goed en efficient mogelijk aansluit op de
wensen van verzekerden. De zorgverzekeraars worden
daarbij geholpen door een functionele omschrijving van het
basispakket, hetgeen betekent dat niet het zorgaanbod als
uitgangspunt gehanteerd wordt, maar, met de daarbij behorende flexibiliteit, de zorgvraag. Dit impliceert tegelijkertijd dat concurrentie tussen aanbieders van zorg een rol
gaat spelen in het nieuwe stelsel: zij zullen op hun beurt
immers moeten gaan concurreren om de gunst van de
kostenbewust inkopende zorgverzekeraars.
De methode van premieheffing is onlosmakelijk verbonden aan de stelselwijziging. Zij bevat draagkracht- en no-

632

minale elementen en wel in een verhouding 75 : 25. Het
inkomensafhankelijke premiedeel voor de basisverzekering belandt via de belastingdienst in een centrale kas. Uit
deze centrale kas worden per verzekerde (norm-)uitkeringen gedaan aan de zorgverzekeraars. De normuitkering is
gebaseerd op het risico van de betreffende verzekerde.
Door de (individuele) uitkering te koppelen aan het (individuele) risico verdwijnt voor zorgverzekeraars de prikkel om
verzekerden te selecteren op grand van hun risico. De
normuitkering zal echter onvoldoende zijn om de kosten
van de zorgverzekeraar volledig te dekken. Daarom is
voorzien in een nominate premie die de verzekeraar aan
zijn verzekerden zal moeten vragen. Deze nominate premie, die voor alle verzekerden bij een verzekeraar gelijk
moet zijn maar tussen verzekeraars kan verschillen, is een
van de manieren om de concurrentie tussen de verzekeraars tot stand te brengen. In totaliteit zou de nominate
premie in de basisverzekering circa 10% van de totale
kosten moeten dekken. Voor de aanvullende verzekering
is de premie volledig nominaal.
In maart 1988 bleek dat het kabinet-Lubbers II in hoofdlijnen het advies van de commissie-Dekker volgde2. Inmiddels is gebleken dat ook het kabinet-Lubbers III in belangrijke mate voortgaat op de ingeslagen weg. De huidige
staatssecretaris van volksgezondheid Simons geeft in zijn
nota Werken aan zorgvernieuwing te kennen dat hij de
invoering nastreeft van een ‘mode^ne zorgverzekering’.
Deze moderne zorgverzekering ko/nt op cruciate punten
overeen met de plannen van zijn voorganger Dees en van
de commissie-Dekker. Weliswaar kiesihij voor een grotere
basisverzekering en heeft hij de verhouding tussen inkomensafhankelijke en nominate premies op 85-15 gesteld,
maar hij verliest daarbij de kernelementen van de oor* Hoogleraar openbare financier! bij de faculteit Be^ttijurskunde
van de Universiteit Twente, respectievelijk universitair qacent bij
de studierichting Beleid en Management Gezondheidszorg van de
Erasmus Universiteit Rotterdam. P.B. Boorsma was lid van de
commissie-Dekker. De auteurs danken drs. FT. Schut en prof. dr.
W.P.M.M. van de Ven voor hun commentaar op een eerdere
versie.
1. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot verandering, Staatsuitgeverij, Den Haag, 1987.
2. Nota Verandering verzekerd, Tweede Kamer, 1987-1988, 19
945, nrs. 27, 28.

spronkelijke plannen niet uit het oog. Dit blijkt onder meer
uit zijn pleidooi voor het terugtreden van de overheid,
onderhandelingsvrijheid voor de zorgverzekeraars en
zorgaanbieders en competitie tussen verzekeraars en tussen aanbieders van zorg. Opvallend is wel dat de nieuwe
bewindsman de terminologie rond de stelselwijziging grondig heeft aangepast; zo spreekt hij over ‘inspelen op de
vraag’ in plaats van ‘marktwerking’, over ‘versterking van
de eigen verantwoordelijkheid’ in plaats van ‘concurrentie’
en mijdt hij zorgvuldig het begrip ‘Dekker’ wanneer hij het
heeft over zijn eigen voornemens voor de stelselwijziging
(die hij typeert als ‘geleidelijke modernisering’).
Na aanvankelijke positieve readies vanuit de politiek en
het veld van de gezondheidszorg lijkt er de laatste jaren
welhaast sprake van een ‘stemmingmakerij’tegen de plannen van de adviescommissie-Dekker en het daarop gebaseerde regeringsbeleid. Haast anekdotisch is in dit verband
het geval van de eind 1989 door de koepelorganisatie van
onderlinge non-profit ziektekostenverzekeraars (FOZ) gepresenteerde en royaal in de media aangehaalde enquete,
waaruit bleek dat 85% van de (1000) ondervraagde kostwinners voorstander is van een zorgverzekering voor alle
Nederlanders, waaruit vervolgens bleek dat 68% met een
dergelijke stelselwijziging een hogere doelmatigheid wil
bereiken, dat 71% toch de voorkeur geeft aan de huidige
verzekering en dat slechts 6% van de ondervraagden
vertrouwen heeft in de Dekker-plannen. Minstens zo interessant als de bovengenoemde antwoorden is het antwoord
op de vraag, wie er weleens van het plan-Dekker gehoord
had: dat bleek bij 69% van de ondervraagden het geval te
zijn. Van deze 69% associeerde minder dan de helft het
plan met gezondheidszorg.
Van vele zijden weerklinkt dus kritiek op de plannen. Dit
mag en moet zelfs voor zover de gehanteerde argumenten
hout snijden. Daar waar dat niet het geval is, en dat komt
veelvuldig voor, dienen zaken te worden rechtgezet. Het
doel van dit artikel is om door een beknopte bloemlezing
van fouten en misverstanden, die al dan niet zijn ingegeven
door belangen van de critici zelf, een aantal van deze
kritiekpunten te ontzenuwen. Gezien de parallellen die het
plan-Simons vertoont met de oorspronkelijke voorstellen
van de commissie-Dekker heeft een dergelijke analyse nog
geenszins aan betekenis ingeboet, integendeel de verwachting is gerechtvaardigd dat al deze kritiekpunten bij
een verdere herziening van het stelsel opnieuw naar voren
gebracht gaan worden.

De standpunten begin 1987
Het veranderingsproces in de structuur en financiering
van de gezondheidszorg, waarvoor de commissie-Dekker
in maart 1987 het startschot gaf, kent een lange voorgeschiedenis. Het gedurende de laatste twee decennia gehanteerde ordeningsprincipe uit de Structuurnota ’74 van
de toenmalige staatssecretaris voor volksgezondheid Hendriks, bleek in feite al veel eerder dan 1987 aan vervanging
toe. De kritiek op het stelsel met zijn rigide overheidsregelgeving voor de bepaling van het volume, de prijsvorming
en de bekostiging van gezondheidszorgvoorzieningen,
werd breed gedeeld. Kritische geluiden kwamen onder
meer vanuit de wetenschap, de verzekeringswereld, het
ziekenfondswezen, de vakbeweging, de organisaties van
aanbieders van zorg, de consumenten-/patie’ntenorganisaties en later ook vanuit de politiek. De opmerkelijk gelijkluidende kritiek richtte zich enerzijds op de werking van het
stelsel, dat onvoldoende doelmatig en te weinig flexibel
was en waarin zorginhoudelijk gewenste substitutie onvoldoende gestimuleerd werd en anderzijds op de rol van de
overheid, die te weinig ruimte liet voor marktwerking. Het

ESB 11-7-1990

was dan ook niet verwonderlijk dat de installing van de
commissie-Dekker door velen met instemming werd begroet.
Zowel in woord als geschrift werd het advies door diverse betrokkenen gunstig onthaald, zowel de diagnose als
de remedie van Dekker werden op hoofdlijnen gedeeld3.
De enigen die in deze fase een duidelijk afwijkend oordeel
hebben zijn de werknemersorganisaties en de SER, die
een algemene volksverzekering (met een breed verstrekkingenpakket en zonder nominale premies) en een zeer
beperkte marktwerking voorstonden en de commerciele
ziektekostenverzekeraars, die geen grondige herziening
van het bestaande stelsel wilden, maar via aanpassingen
de doelmatigheid en de solidariteit wilden verhogen.
Dit beeld van instemming op hoofdlijnen en discussie
over de nadere uitwerking wordt versterkt wanneer we de
opvattingen van de politieke partijen daarbij betrekken.
Tijdens de behandeling in juni 1988 van de nota Verandering verzekerd in het parlement bleek een meerderheid in
grote lijnen achter de op de Dekker-voorstellen geformuleerde regeringsplannen te staan4. Van de grote fracties in
de Tweede Kamer was de PvdA de enige die zich een
fervent tegenstander van de voorgestane veranderingen
toonde. Wanneer we de opstelling van deze fractie echter
vergelijken met de nota die zij op 31 maart 1987 over
hetzelfde onderwerp uitbracht5, valt een opvallende ommezwaai waar te nemen. Met name het ‘tweede model’ uit
de bedoelde nota vertoont belangrijke overeenkomsten
met de plannen van de commissie-Dekker.

De standpunten begin 1990
De politieke partijen blijken nun opvattingen over het
plan-Dekker nauwelijks fundamenteel te hebben aangepast, het plan biedt nog steeds Voor elk wat wils’. Zelfs de
PvdA streeft nu een verdere wijziging van het stelsel na.
Hoewel daarbij eigen accenten worden gelegd vertonen de
PvdA-plannen ‘Dekkeriaanse’ trekjes. Anders ligt de situatie bij de betrokkenen in de gezondheidszorg; de geclausuleerde steun lijkt daar plaats te hebben gemaakt voor
kritiek. Een rondgang langs dezelfde betrokkenen uit het
veld leert dat de oppositie tegen de plannen groot, maar
evenzeer verdeeld is.
Uit een in augustus 1989 door Inzet, het maandblad van
het ziekenfondswezen, georganiseerd openbaar debat
tussen betrokkenen uit het veld van de gezondheidszorg
en politic! van de drie grootste politieke partijen, over de
gezondheidszorg in de komende kabinetsperiode, kwam
als belangrijkste conclusie naar voren dat bij een ieder
onvrede bestond met de huidige gang van zaken rond de
stelselwijziging, maar dat elke vertegenwoordiger eerst en
vooral zijn eigen (deel-)belang nastreefde: de organisatie
van apothekers wilde de medicijnen in het basis- in plaats
van het aanvullende pakket, de fysiotherapeuten wilden
hetzelfde voor de fysiotherapie, de tandartsen voor de
tandheelkundige verstrekkingen, de ziekenhuizen wilden
een volumegroei, de geestelijke gezondheidszorg wilde
voorde eigen sector een uitzonderingspositie, enzovoort6.
3. Op onderdelen was de eenstemmigheid minder groot. Zo was
er bij voorbeeld ook toen al volop discussie over de marktwerking,
de omvang van het basispakket en de verhouding tussen nominale en inkomensafhankelijke premie.
4. De uitspraak, die voorzitter Hendriks van de Nationale Raad

voor de Volksgezondheid op 8 mei 1989 tijdens een Algemene
Vergadering van de Vereniging van Nederlandse Ziekenfondsen
(VNZ) deed, dat een politiek draagvlak ontbreekt, lijkt derhalve
onjuist.
5. Tweede Kamer, 1986-1987, 19 931, nrs. 1,2.
6. Inzet, nr. 9/89, biz. 2-12.

633

Van het streven van de organisatoren om te komen tot een
“krachtige, eensluidende visie vanuit het veld van de gezondheidszorg”, kwam uiteindelijk dan ook niet veel terecht.

Een aantal argumenten gewogen________
Na het korte overzichl van de houdingen ten opzichte
van het plan-Dekker, komen we thans bij de inhoudelijke
kritiek. Een deel daarvan is onderbouwd en constructief
van aard en verdient daarom (beleids-)aandacht7. Een
aanzienlijk deel mist echter een empirische en/of theoretische onderbouwing en lijkt veeleer zijn oorsprong te vinden
in eigen belang. Dit deel van de kritiek, dat in de publieke
beeldvorming overde stelselwijziging een grote rol is gaan
spelen, vormt het onderwerp van de onderstaande beschouwing. Gezien de beperkte ruimte bespreken wij
slechts een klein aantal kritiekpunten en en misverstanden8.

Risicofactoren
Een hardnekkig misverstand doet zich voor bij het aantal
risicofactoren dat in het eerder besproken normuitkeringenstelsel voor de basisverzekering zou moeten worden
opgenomen. Bij een goed functionerend systeem van
normuitkeringen komt de verzekeraar voor elke verzekerde, ongeacht zijn gezondheidsrisico, een zelfde bedrag
tekort. Dit tekort vormt de basis voor de nominate premie.
Wil een dergelijk systeem risicoselectie door verzekeraars
tegengaan dan moet het in voldoende mate aansluiten bij
het risico van de individuele verzekerden. Hierover zegt
Hammega, de voormalig voorzitter van de vereniging van
commerciele
particuliere
ziektekostenverzekeraars,
NVOZ: “fijnmazige elementen leiden onherroepelijk tot het
afglijden naar een declaratiestelsel, een volksverzekering . Later wordt deze stelling weliswaar afgezwakt, er
wordt van de zijde van een aantal particuliere ziektekostenverzekeraars nog steeds gepleit voor een “verdeelstelsel met weinig parameters, een robuust stelsel”10. Ook de
VVD’er Nijhuis stelde dat “het probleem van normuitkeringen schuilt in de verfijning”11. Van de Ven toont evenwel
het tegendeel aan, het probleem van normuitkeringen
schuilt niet in verfijning, maar in grofmazigheid . Grofmazigheid biedt verzekeraars immers volop mogelijkheden
om in de markt de gunstige risico’s te gaan selecteren
hetgeen leidt tot maatschappelijke verspilling. In een onlangs door het NEI uitgevoerde simulatiestudie werd dit
nog eens empirisch bevestigd. Becijferd werd dat verzekeraars, bij een grofmazig systeem (dat alleen rekening houdt
met de risicofactoren leeftijd, geslacht en regio), door op
een slimme manier gebruik te maken van informatie over
de gezondheidstoestand van verzekerden, gemiddeld ongeveer 40% over kunnen houden op de normuitkering voor
de gunstige risico’s en gemiddeld ongeveer 100% verlies
kunnen ontwijken door geen polis af te sluiten met de
ongunstige risico’s13. Dat verzekeraars hiertoe (en tot
meer) in staat zijn. wordt onder meer duidelijk uit Amerikaans onderzoek . Kenmerken die, voor zover zij niet zijn
opgenomen in het verdeelstelsel, door Nederlandse verzekeraars gebruikt kunnen worden voor het selecteren van
gunstige risico’s zijn bij voorbeeld beroep, lichaamsgewicht, urbanisatiegraad, uitkeringsgerechtigdheid en gezondheidstoestand15. Weliswaar kan, zoals de regering in
de nota Werken aan zorgvernieuwing doet, grofmazigheid
van het verdeelsysteem als uitgangspunt gekozen worden
(bijlage, biz. 10), maar dit mag er zeker niet toe leiden dat
de toegankelijkheid als gevolg van risicoselectie door zorgverzekeraars daaraan opgeofferd wordt (vergelijk de ‘sociale pijler’ waarop de stelselwijziging berust (biz. 47)).
634

Het betoog dat verfijning tot een declaratiestelsel leidt
wordt eveneens door Van de Ven ontzenuwd, wanneer
deze er op wijst dat normuitkeringen vooraf en declaraties
achteraf plaatsvinden en dat de verschillen in ziektekosten
per jaar op individueel niveau slechts voor maximaal 20%
voorspelbaar zijn 16

Solvabiliteitsreserves
Eind 1989 kwamen de ‘Solvabiliteitsreserves’ voor de
ziekenfondsen en de uitvoerders van publiekrechtelijke
regelingen in het nieuws. Als deze verzekeraars, in tegenstelling tot nu, in het nieuwe stelsel risico zouden moeten
gaan dragen, dan zou de vorming van voorzieningen en
een solvabiliteitsmarge, gemakshalve reserves genoemd,
noodzakelijk zijn. Bedragen werden genoemd van / 4,1
mrd. en zelfs / 7,1 mrd. (NRC Handelsblad 18 augustus
1989). De juistheid van met name het eerste bedrag werd
bevestigd door de Verzekeringskamer, het orgaan dat
krachtens de Wet Toezicht Verzekeringswezen (WTV),
financieel toezicht houdt op het functioneren van schadeen levensverzekeraars. De (noodzakelijke) vorming van
deze reserves zou derhalve een serieuze bedreiging vormen voorde invoering van ‘Dekker’. Nu blonk de berichtgeving over dit onderwerp niet uit door helderheid, zo werd
er geen onderscheid gemaakt tussen technische voorzieningen en solvabiliteitsmarge, en werd er binnen deze twee
typen wettelijke vereisten geen nadere differentiate aangebracht. Inmiddels heeft de regering op basis van berekeningen van de Verzekeringskamer vastgesteld dat de
reservebehoefte voor de basisverzekering bij de ziekenfondsen minimaal / 2,5 mrd. bedraagt.
Een uitvoeriger analyse van de genoemde bedragen
leert dat de uitgangspunten die voor de berekeningen
gehanteerd werden, discutabel zijn. Op dit moment zijn de
particuliere verzekeraars krachtens de WTV bij voorbeeld
verplicht een premievoorziening voor vergrijzing van hun
portefeuilles aan te houden in verband met de veroudering
van de Nederlandse bevolking. In het nieuwe stelsel, zo
heeft de Verzekeringskamer in haar advies van 30 juni
1989 aan de toenmalige staatssecretarissen voor volksgezondheid en sociale zaken medegedeeld, zal het voor
verzekeraars niet langer noodzakelijk zijn om een voorziening voor veroudering te vormen: de centrale kas kan
immers in haar verdeelsleutel rekening houden met de
vergrijzing. Overigens heeft de regering hiermee in haar
berekeningen reeds rekening gehouden. Ook voor de vorming van de overige technische schadevoorzieningen
heeft de stelselwijziging consequenties, bij voorbeeld door
de manier waarop de schadeafwikkeling en de ontvangsten uit de centrale kas in de eindsituatie geregeld gaan
worden en door de mogelijke invoering van declaratie-ele7. Onder meer, W.P.M.M. van de Ven, Risicoselectie en zorgverzekering, ESB, 17 mei 1989, biz. 477-482; FT. Schut, Mededingingsbeleid in de gezondheidszorg, VUGA/De Tijdstroom, 1989;
R.C.J.A. van Vliet, Risicoselectie en globale normuitkeringen,
(twee rapporten), Nederlands Economisch Instituut, 1989, 1990
en H.F.L. Garretsen, H. Raat, Gezondheid in de vier grote steden,
SOU, Den Haag, 1989.

8. Exacte bronvermeldingen zijn om dezelfde reden achterwege
gelaten. Op aanvraag zijn zij bij de auteurs verkrijgbaar.
9. VVP Magazine, 9 augustus 1989, biz. 35.

10. Het zou met name gaan om de risicofactoren leeftijd, geslacht
en regio. R. van Duuren, B.H. Posthuma, F.A.M. Ruygt, Marktwerking, normuitkeringen en risicoselectie, ESB, 13december 1989,
biz. 1232-1235.

11. Handelingen Tweede Kamer, 1988-1989, 7de vergadering, 4
oktober1988, blz.382.
12. Van de Ven, op.cit., 1989.
13. Van Vliet, op.cit., 1989, 1990, biz. 68.

14. Congress of the United States, Office of Technology Assessment, Medical testing and health insurance, augustus 1988.
15. Van Vliet, op.cit., 1990,
16. Van de Ven, op.cit., biz. 482.

menten voor de klassieke ‘care’-voorzieningen in de
AWBZ.
Vervolgens is het de vraag of bij de vaststelling van de
hoogte van de technische voorzieningen en de solvabiliteitsmarge wel gebruik dient te worden gemaakt van de
rekenregels zoals die in de WTV vermeld staan. Weliswaar
heeft de Verzekeringskamer voor toepassing van de WTVregels op het nieuwe ziektekostenverzekeringsstelsel naar
nuanceringen gezocht, maar deze blijven noodzakelijkerwijs binnen de kaders die de WTV stelt. De belangrijkste
achterliggende doelstelling van deze wet is het waarborgen
van de continu’fteit van verzekeringsbedrijven, dit vanwege
hun ‘betekenis voor het economisch leven’. In het nieuwe
stelsel van ziektekostenverzekering zal het zo zijn dat de
‘betekenis voor het economisch leven’ weliswaar gelijk zal
blijven, maar dat de omgeving waarin zorgverzekeraars
zich staande moeten houden en zekerheid moeten verschaffen aan hun verzekerden geheel verschillend is. Het
insolventierisico zal van een geheel andere aard zijn: verzekerden kunnen dank zij de acceptatieplicht voor de basisverzekering te alien tijde van verzekeraar wisselen, ook
na een eventueel faillissement. De wenselijkheid om ook
het voortbestaan van de meest marginale onderneming te
garanderen, neemt daardoor fors af.
Dat er reserves gevormd moeten gaan worden lijkt buiten twijfel, maar de financiele lasten die daaruit voortvloeien voor burgers (en voor de overheid: vergroting van de
collectieve-lastendruk, correcties van inkomenseffecten en
dergelijke) hangen, behalve van bovengenoemde punten,
sterk af van de lengte van het gekozen invoeringstraject.
Inmiddels is duidelijk geworden dat voor de invoering een
periode van 7 jaar zal worden uitgetrokken, waarbij het
tempo vooral zal afhangen van de ruimte die de economische groei biedt.
Marktwerking
Over de marktwerking in het nieuwe stelsel bestaan
eveneens de nodige misverstanden. Enkele voorbeelden:
“het solidariteitsbeginsel valt moeilijk te rijmen met marktwerking”, “de introductie van marktwerking leidt tot Amerikaanse toestanden”17, “marktwerking leidt tot slechtere
kwaliteit”, “Dekker en doelmatigheid gaan niet samen”. De
critici verwijzen daarbij naar de bijzondere karakteristieken
van de markt voor gezondheidszorg. Echter, het bestaan
van deze karakteristieken is noch door de commissie-Dekker, noch door de regering ooit betwist, integendeel het is
als uitgangspunt genomen voor de ontwikkeling van de
voorstellen. Het beeld dat de critici bij marktwerking voor
ogen staat past derhalve niet bij het stelsel van gereguleerde concurrentie waarvan commissie en regering de contouren geschetst hebben. Afgezien van technische marktonvolkomenheden wordt ook wel gewezen op de heersende waarden en normen, die marktwerking in de gezondheidszorg in de weg zouden staan. Nu is het voor werkzame concurrentie niet noodzakelijk dat iedere aanbieder de
ander naar het leven staat, de dreiging van concurrentie
geeft al een aanzet tot innovaties18.
Van verschillende zijden is er op gewezen dat de beoogde concurrentie niet zal optreden, gegeven het beperkte
aantal concurrenten. Zoals bekend is uit de literatuur over
mededinging, is ‘workable competition’ zeer wel mogelijk
bij een beperkt aantal aanbieders. Het gevaar dat in zo’n
situatie schuilt, is de mogelijkheid van kartelvorming. Deze
vraag heeft aan betekenis gewonnen door de fusiegolf die
over de ziekenfondswereld is gespoeld. Doch zelfs nu er
een grotere concentratie is ontstaan, is concurrentie mogelijk, hetgeen thans voor de verplichte ziekenfondsverzekering onmogelijk is. Zodra de beschermde positie van de
ziekenfondsen wordt opgeheven, zal er dus, opnieuw onder de veronderstelling van een effectief mededingingsbeleid, concurrentie kunnen ontstaan.

ESB 11-7-1990

Opmerkingen over marktwerking en solidariteit komen
onder andere voor bij de FNV. Volgens FNV-bestuurder
Muller wordt in een eigen alternatief plan gekozen voor een
“solidair systeem met een premie naar draagkracht, waarin
de grote inkomenseffecten voor de laagstbetaalden niet
optreden en de gaten in de uitvoering, de onzekerheden
voor de verzekerden en de open einden van het plan
Dekker niet optreden”. Los van de juistheid van deze
uitspraak van de FNV lijkt het heilloos om te blijven pleiten
voor een volksverzekering, zoals de FNV lijkt te doen.
“Don’t kick a dead horse”.

Collectieve lasten
Als door de FNV gepleit wordt voor een ‘klassieke’
volksverzekering, volledig te betalen uit premies naar
draagkracht en declaratie door verzekeraars uitgevoerd,
dan wordt door de betreffende pleitbezorgers gewoonlijk
niet gewezen op de consequentie van de stijging van de
(collectieve) lasten. Elk individu afzonderlijk kan zeggen
een dergelijke stijging te accepteren, Maar het collectief
accepteert dat wellicht niet. Over langere termijn gezien
kan van een stijging van de collectieve lasten immers een
opwaartse invloed op lonen en prijzen worden verwacht,
met de daarmee verbonden negatieve gevolgen voor de
werkgelegenheid. Voorts gold voor het vorige kabinet stabilisatie van de collectieve-lastendruk als uitgangspunt,
een uitgangspunt dat, afgezien van een niveauverhoging,
door het huidige kabinet is overgenomen. leder die pleit
voor een klassieke volksverzekering vraagt daarmee om
een dreigende stijging van de collectieve-lastendruk en dus
een ombuigingsprobleem. Als er door dergelijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg een ombuigingsprobleem
ontstaat, zal er naar alle waarschijnlijkheid volgens de
regels van het budgettaire spel naar oplossingen worden
gezocht. Waar de ombuigingen gealloceerd moeten worden, blijft in het onderhavige plan echter geheel onbesproken.
Overigens is de collectieve-lastendiscussie in de gezondheidszorg van oudsher een zeer vertroebelde. Zo
worden de ziekenfondspremies, vanwege onder andere
het van rechtswege verplichte karakter, gerekend tot de
collectieve lasten, terwijl de premies voor de particuliere
ziektekostenverzekering, die vanwege de individueel onbetaalbare kosten van met name de intramurale gezondheidszorg materieel eveneens gezien kunnen worden als
dwangbetaling, daarbuiten vallen. De nagenoeg 100% verzekeringsgraad van de particulier verzekerde Nederlandse
bevolking wijst in deze richting. Hoewel deze uitgaven
behoren tot de particuliere consumptieve bestedingen is de
keuzevrijheid voor het al dan niet aangaan van een ziektekostenverzekering in de praktijk uiterst gering.
Het hybride karakter van de collectieve-lastendefinitie
komt nog sterker tot uitdrukking in de benoeming van de
nominale premies in het huidige en toekomstige stelsel van
ziektekostenverzekering, beide verzekeringen van rechtswege. De nominale premies die sinds 1989 door de ziekenfondsen worden geheven worden, uitgaande van de (impliciete) collectieve-lastendefinitie uit het Financieel overzicht zorg 1990, niet tot de collectieve lasten gerekend
(Tweede Kamer, 1989-1990, 21 310, nr. 2, blz.14). De
nominale premies in de toekomstige zorgverzekering daarentegen werden aanvankelijk, blijkens een reactie van de
17. Hoewel hier waarschijnlijk, impliciet, gedoeld wordt op bij

voorbeeld het enorme aantal onverzekerden, is het evenzeer
mogelijk om aan de Amerikaanse gezondheidszorg voorbeelden

te ontlenen van innovaties die de gezondheidszorg ten goede
komen. Bij voorbeeld de ‘Health maintenance organizations’, die
aantoonbaar efficienter werken dan traditionele verzekeraars,

zonderdat de kwaliteit van de dienstverlening daaronder lijdt.
18. Gesteld dat er een effectief mededingingsbeleid gevoerd
wordt. Schut, op.cit., 1989.

635

Centraal Economische Commissie, weer wel tot de collectieve lasten gerekend. Deze opvatting is opmerkelijk, daar
er bij de huidige nominale premie in het ziekenfonds geen
enkele relatie bestaat tussen betalen en genieten, terwijl
dat bij de nominale premie in de zorgverzekering wel het
geval zal zijn. Inmiddels is deze situatie opnieuw gewijzigd
nu uit de nota Werken aan zorgvernieuwing blijkt dat de
regering besloten heeft zowel de nominale premie in de
Ziekenfondswet als de nominale premie in de nieuwe zorgverzekering buiten de collectieve lasten te laten vallen
(bijlage, biz. 22, nr. 31). Door de stelselwijziging zou de
collectieve-lastendruk uiteindelijk met 0,3% van het nationaal inkomen toenemen.
Bij afwezigheid van een relevante inhoudelijke definitie
van het collectieve-lastenbegrip lijkt het beter ons te concentreren op de doelmatigheid van het stelsel. Vergroting
van de doelmatigheid was een van de hoofddoelstellingen
van de stelselwijziging. Wanneer nu door de herziening van
het stelsel de totale kosten van de zorg omlaag gaan (of
wanneer met dezelfde hoeveelheid middelen meer of betere zorg geleverd kan worden), dan lijkt vervolgens de
vraag hoe we deze kosten benoemen aanmerkelijk minder
relevant. Sterker: moeten we een inefficient en per saldo
wellicht duurder stelsel van gezondheidszorg verdedigen
ten opzichte van een efficienter stelsel zuiver en alleen op
grand van een historisch gegroeid collectieve-lastenbegrip
in de gezondheidszorg, dat dus voorbijgaat aan de allocatieve aspecten van dat stelsel? Deze vraag wint uiteraard
aan betekenis als gepleit wordt voor een stelselherziening
conform het concept van de ‘klassieke’ volksverzekering,
waarbij doelmatigheidswinst allerminst gegarandeerd is.

Relevantie
Er wordt wel gesteld dat de reorganisatie van de zorgsector vanuit kostenbeheersingsoogpunt niet meer zo nodig is, zodat met marginale in plaats van systeemwijzigingen kan worden volstaan. Het argument is dan, dat de
kosten van de gezondheidszorg zijn gestabiliseerd in procenten van het nationale inkomen. De kosten van de
gezondheidszorg zijn in de periode van 1980-1987 gestegen met 32,5%, ruwweg met 4% per jaar. In procenten van
het bnp stegen de kosten van 8,2% in 1980 naar 8,5% in
1987, waarbij de kosten voor 1988 werden geraamd op
8,4%19. Bij deze stabilisatie zijn de volgende kanttekeningen te plaatsen. In de eerste plaats is de stabilisatie wellicht
bereikt door de snelle volumegroei van de nationale produktie, en niet zozeer door een beheersing van de kosten
van de gezondheidszorg, welke in guldens gemeten sneller stijgen dan het aantal inwoners. In de tweede plaats zegt
de ‘macro-stabilisatie’ weinig over de ‘micro-allocatie’, het
niveau waarop de stelselwijziging vooral aangrijpt. Gewezen kan worden op het cao-conflict in het ziekenhuiswezen, waaruit structureel verstoorde arbeidsmarktverhoudingen als oorzaak naar voren komen. Ook het restrictieve
budgetbeleid voor de algemene ziekenhuizen kan in dit
verband genoemd worden. Het budgetteringsbeleid heeft
weliswaar bijgedragen aan de genoemde stabilisatie, maar
kent in allocatief opzicht een aantal bezwaren. De bestaande en groeiende wachtlijsten zoals die onder meer te
vinden zijn in de zwakzinnigenzorg zijn een laatste indicatie
van het bestaan van omvangrijke ‘onbetaalde rekeningen’
in de gezondheidszorg. De Nationale Raad voor de Volksgezondheid becijferde deze achterstanden voor de periode
tot 1995 in een aantal probleemsectoren onlangs op / 4,5
mrd. In de derde plaats is het erg optimistisch om onmiddellijk de conclusie van stabilisatie te trekken als de stijging
over een zo lange periode heeft plaatsgevonden. Gegeven
onder meer de vergrijzing van de bevolking en de autonome groei van de medische consumptie ten gevolge van
technologische ontwikkelingen, is een verdergaande reele
stijging van de medische kosten per hoofd te verwachten.
636

Slot
In de loop van de tijd is er de nodige kritiek geweest,
eerst op het advies van de commissie-Dekker, vervolgens
op de regeringsnota Verandering verzekerd. Ook het planSimons blijft veel van deze kritiek niet gespaard. Een
nadere beschouwing leert echter dat een deel van deze
kritiek, met name uit ‘het veld van de gezondheidszorg’,
slecht onderbouwd en in een aantal gevallen onjuist is. Dit
doet afbreuk aan de waarde van de oorspronkelijke plannen en de daarop gebaseerde regeringsvoornemens voor
de noodzakelijke herstructurering van de Nederlandse gezondheidszorg, te meer daar het juist deze kritiek is geweest die de laatste jaren veel aandacht heeft gekregen.
Uit de voorafgaande bloemlezing mag blijken dat er weinig
reden is om onder de indruk te raken van deze kritiek op
de stelselwijziging. Wij hopen dan ook dat het aangesproken deel van de critici van de stelselherziening zich na het
rapport-Dekker en de regeringsnota Verandering verzekerd, met het uitkomen van de nota Werken aan zorgvernieuwing niet voor de derde keer zal stolen aan dezelfde
stenen.
Het ontzenuwen van dit deel van de kritiek neemt echter
niet weg dat er zowel in politieke als in technische zin nog
tal van barrieres genomen moeten worden alvorens er
sprake kan zijn van een stelselwijziging in de gezondheidszorg naar de geest van de plannen van de commissie-Dekker. Het gekozen invoeringstraject, dat eindigt in 1995,
toont aan dat ook het huidige kabinet een aantal grote
problemen voor zich uit schuift, een deel zelfs naar een
volgend kabinet. Een en ander maakt het eindbeeld nog
verre van helder.

P.B. Boorsma
M. de Bruine