Ziekenhuisfusies zijn geen gewone fusies

In de ESB van 11 oktober 2018 betoogden Gabrielle ten Broeke en Ariënne Gommers dat “Ziekenhuisfusies ook gewoon fusies zijn”. Ze kunnen en mogen niet anders worden beoordeeld dan ander fusies. Ziekenhuizen zijn echter wel degelijk andere ondernemingen dan de meeste “gewone” ondernemingen.

In het kanaal tussen Engeland en Frankrijk liggen de twee bailiwicks Jersey en Guernsey. In 2006 waren er twee grote speelgoedwinkels in Jersey, te weten 101 Toys en Bambola. Alladin’s Cave, een speelgoedwinkel in Guernsey, wilde 101 Toys overnemen. Volgens de Jersey Evening Post was de reden voor de overname om meer inkoopmacht te krijgen. Er was geen enkele indicatie dat 101 Toys er financieel niet goed voor zou staan. Omdat 101 Toys (mogelijk) 40 procent van het speelgoedaanbod in Jersey leverde werd toestemming gevraagd van de mededingingsautoriteit JCRA. De overname werd goedgekeurd maar enkele jaren na de overname werd 101 Toys gesloten – de overname had klaarblijkelijk niet geleid tot het verwachte resultaat. De concurrentie – opties voor consumenten – op Jersey werd door de sluiting 101 Toys sterk verminderd.

Dit geval staat niet op zichzelf. Onderzoeken later zien dat veel overnames niet het beoogde resultaat opleveren en in sommige gevallen er zelfs toe leiden dat er onverwacht sluitingen volgen. Het lijkt erop dat er een patroon is dat voordelen worden overschat en risico’s worden onderschat door beslissers.

Ziekenhuizen zijn geen gewone bedrijven

Ziekenhuizen zijn ondernemingen voor de mededingingsrechtelijke beoordeling van concentraties. Maar ziekenhuizen wijken op een aantal punten af van “gewone” ondernemingen. Dit komt primair omdat de diensten die ziekenhuizen leveren objectief gezien belangrijker zijn voor de samenleving dan de producten die bijvoorbeeld een speelgoedzaak verkoopt. Juist vanwege de risico’s die inherent zijn aan een concentratie mogen mededingingsautoriteiten iets kritischer kijken naar fusieplannen bij ziekenhuizen dan bij gewone ondernemingen.

Een ander verschil zijn de hoge toetredingsbarrières in de ziekenhuissector. Uit het artikel van Anne-Fleur Roos et al. in ESB blijkt dat er in de periode 1970-2018 vrijwel geen toetreding plaatsvond. Ter vergelijking, binnen enkele jaren na het verdwijnen van 101 Toys uit Jersey is er een nieuwe speelgoedwinkel toegetreden en hebben twee andere winkels een grote speelgoedafdeling geïntroduceerd. Juist vanwege de hoge toetredingsdrempels mogen mededingingsautoriteiten iets kritischer kijken naar fusie plannen bij ziekenhuizen dan bij gewone ondernemingen.

Noodzakelijke schaal

Ten Broeke en Gommers benoemen – de titel van hun artikel ten spijt – ook verschillen tussen ziekenhuisfusies en fusies tussen gewone ondernemingen: volgens de auteurs vinden fusies in de meeste sectoren van de economie plaats om de aandeelhouderswaarde de vergroten maar is het doel van ziekenhuisfusies om de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg te waarborgen. De auteurs hanteren hierbij een heel beperkte interpretatie wat kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg is: Kwaliteit wordt vereenzelvigd met schaal en meer in het bijzonder volumenormen. Hiermee suggereren zij dat het behalen van volumenormen een algemeen probleem is bij ziekenhuizen: “daar waar volumenormen toenemen zouden sommige ziekenhuizen tien tot twintig samenwerkingsverbanden moeten afsluiten om aan alle normen te kunnen blijven voldoen.”

Hoewel er redenen zijn om ziekenhuizen anders te behandelen dan gewone ondernemingen, is het bestaan van schaalvoordelen in ziekenhuizen dat niet. Ten eerste zijn schaalvoordelen zeer algemeen in heel veel sectoren. Ten tweede is er veel discussie of ziekenhuizen niet al te groot zijn – zie bijvoorbeeld de discussie die begon met de publicatie van het artikel “Nederlandse ziekenhuizen te groot voor verdere schaalvoordelen” van Bart van Hulst en Jos Blank (2017). Volgens Jaap Maljers en Willem Wansink (2009) heeft Nederland gemiddeld de grootste ziekenhuizen in de wereld.

Ten derde is de suggestie dat schaalvoordelen in ziekenhuizen anders zijn omdat het minimumnormen betreft zeker niet algemeen van toepassing: Het is onduidelijk of deze minimumvolumenormen relevant waren bij de recente fusie AMC-VUmc. Beide ziekenhuizen waren al heel groot. De conclusie van de auteurs dat fusies min of meer noodzakelijk zijn om te voldoen aan medische normen lijkt geen overtuigende verklaring is voor de langdurige fusiegolf.

We kunnen concluderen dat er redenen kunnen zijn om iets kritischer te kijken naar ziekenhuisfusies. Dit gebeurt reeds door de afwijkende omzetdrempels die gelden voor zorgaanbieders. Er zou ook iets voor te zeggen zijn indien de ACM bij de materiele beoordeling zou kunnen kijken naar de kwaliteit van de plannen van de ziekenhuizen – simpelweg omdat we te allen tijde moeten kunnen borgen dat de zorg in Nederland binnen acceptabele reisafstand beschikbaar is.

Literatuur

Broeke, G. ten, en A. Gommers (2018) Ziekenhuisfusies zijn ook gewoon fusies. ESB 103(4766): 447-449.

Hulst, B. van, en J. Blank (2017) Nederlandse ziekenhuizen te groot voor verdere schaalvoordelen. ESB 102(4749): 226-228.

Jersey Evening Post (2005) Guernsey business is here to play. Jersey Evening Post

Maljers, J. en W. Wansink (2009) Alles is anders in de zorg. Bert Bakker (Amsterdam).

Roos, A.F., E. Schut en M. Varkevisser (2018) Een halve eeuw ziekenhuisfusies in Nederland. ESB 103(4766): 440-443.