We zullen moeten rekenen aan de kosten en baten van economie en gezondheid

Het kabinet heeft er voorlopig voor gekozen om de volksgezondheid op de eerste plaats te zetten. Daar is inmiddels al discussie over, en andere mensen zijn daar dan weer boos over. Hoe en wanneer kunnen we in coronatijden rekenen aan de uitruil tussen economie en gezondheid?

Het wordt langzaam tijd om te rekenen

Toen Nederland op slot werd gezet medio maart was dat niet op basis van een uitruil of een berekening. Het coronavirus was toen nog potentieel catastrofaal voor onze samenleving. Er was fundamentele onzekerheid over hoe dodelijk en schadelijk het virus was. Het is dan helemaal geen kwestie van een kosten/baten analyse. Het is veel eerder een kwestie van risicomanagement. En dan is het eerste gebod bij potentiële catastrofes: zorgen dat je overleeft. Kansberekening is onmogelijk omdat je geen statistieken hebt om kansberekening mee te kunnen doen. Het voorzorgsprincipe krijgt dan prioriteit en dan is hard en vroeg ingrijpen de enige logische route.

Maar dat gaat veranderen in de komende weken. De fundamentele onzekerheid over hoe dodelijk en schadelijk het virus is valt geleidelijk weg naarmate we meer weten over het aantal infecties, het aandeel overledenen, het aandeel ziekenhuisopnames en over hoe goed de overlevers herstellen. Kansberekening wordt weer mogelijk, kosten-baten analyses worden weer mogelijk. En dan kunnen we betere besluiten nemen. Dat zal naar verwachting ergens in april of mei zijn.

Niet onethisch

En het maken van een kosten-batenanalyse is niet onethisch of moreel aanvechtbaar. Ten eerste moeten we ze soms maken. Het leven is nou eenmaal niet honderd procent maakbaar en dat betekent dat we soms keuzes moeten maken. We kunnen niet ieders leven onbeperkt rekken, want we hebben beperkte hulpmiddelen. Zo simpel is het. Zo is het leven, dat is de condition humaine, en iedereen accepteert dat.

We maken zulke afwegingen dan ook voortdurend. Gemeentes die beslissen of ze al of niet extra stoplichten plaatsten bij een kruispunt waar veel doden vallen bijvoorbeeld. En die stoplichten zijn relatief goedkoop, maar om de doden echt naar nul te krijgen is een dure verbouwing nodig. Het zijn besluiten die gemeentes voortdurend nemen. Wie nul doden op de snelweg wil, verlaagt de maximumsnelheid naar vijftig kilometer per uur. Dat doen we niet, omdat we snelheid van reizen ook belangrijk vinden.

Maar naast die collectieve actie besluiten nemen we zulke besluiten ook individueel. Reizen per bus, tram en trein is objectief de veiligste manier van reizen. Toch nemen velen de fiets of de auto, want sneller of fijner, en het extra risico nemen we op de koop toe. Dat soort besluiten nemen we voortdurend in ons eigen leven of in het leven van onze kinderen.

Kosten-batenanalyse maatregelen

Als we een preciezer beeld hebben van de risico’s van het coronavirus en de kansberekening die daar mee gepaard kan gaan, dan kunnen we ook daar geïnformeerde berekeningen over maken. En dat leidt ons tot de volgende vraag: hoe zou een kosten-batenanalyse van coronamaatregelen er uit kunnen zien? Let wel: in zo’n kosten-batenanalyse speelt veel meer mee dan alleen harde euro’s.

Kostenkant van de maatregelen

Aan de kostenkant van maatregelen zouden we waarschijnlijk eerst de harde cijfers proberen te pakken zoals verlies aan inkomens, faillissementen, werkloosheid, waardedalingen, verlies aan bruto binnenlands product (bbp), begrotingstekort en dat soort zaken die vrij eenvoudig in relatief harde cijfers of euro’s uit te drukken zijn.

Maar er is natuurlijk meer leed dat niet zo goed in cijfers uit te drukken is. Denk aan bewoners van verpleeghuizen die geen bezoek meer krijgen en hun familie die niet op bezoek kunnen. Of de zorgmijders, mensen die nu vanwege het virus het ziekenhuis niet in mogen en wiens diagnose of behandeling wordt uitgesteld en die daardoor eerder doodgaan of straks een zwaardere behandeling nodig hebben. Denk aan de psychologische stress van langdurig alleen zijn. De onderwijs- en ontwikkelingsachterstanden die mogelijk ontstaan omdat de scholen dicht zijn.

Zowel de ‘harde’ als de ‘zachte’ kosten hebben de neiging om ook exponentieel te groeien. Na 1 maand lockdown is de schade X, maar na twee maanden lockdown is de schade niet twee keer X, maar mogelijkerwijs drie of vier keer X omdat veel schade minder goed te herstellen is naarmate het langer duurt.

Batenkant van de maatregelen

Op de eerste plaats staan natuurlijk de geredde levens. Meestal worden die in dat soort berekeningen weergegeven als ‘qaly’, wat voor Quality Adjusted Life Years staat. Het is het aantal jaren dat je langer leeft, gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. Een gezonde tachtigjarige die overleeft dankzij de maatregelen staat dan voor circa vier qaly’s, en een zestigjarige voor circa twintig qaly’s. Als diezelfde zestigjarige het wel overleeft, maar daarna deels is gehandicapt door een verminderde longfunctie, dan daalt het aantal gewonnen qaly’s omdat de kwaliteit van leven is gedaald.

Puur overleven is dus niet de enige baat. We voorkomen wellicht ook veel tijdelijke en permanente handicaps. Overlevers van Covid-19, zeker als ze op de IC gelegen hebben, hebben geregeld long- of hartschade of andere schade aan organen en door te voorkomen dat ze überhaupt ziek worden voorkomen we ook die handicaps.

Daarnaast zijn er ook andere, minder goed in cijfers uit te drukken baten van de maatregelen tot nu toe. We leren tijdens de huidige crisisiaanpak heel veel en dat zal nog veel jaren een baat blijken te zijn. Door de maatregelen steeds een klein beetje op te voeren hebben we straks een beter inzicht in het effect van elk van de maatregelen apart, dat is nuttige kennis. En onze kinderen zullen veel beter voorbereid zijn op pandemieën in de toekomst.

Saldo van kosten en baten

Je kunt nu nog niets definitiefs zeggen over het saldo, maar je kan er wel al een beetje over speculeren en dat is niet helemaal vruchteloos. We hebben namelijk in Nederland een norm over wat we vinden dat een qaly mag kosten. Als we bijvoorbeeld een besluit nemen over of een nieuw medicijn wordt vergoed dan kijken we niet alleen naar de goede werkzaamheid van het medicijn, maar ook naar de kosten er van. En in Nederland wordt dan meestal een bedrag van 50.000 tot 80.000 euro per qaly aangehouden. Een medicijn tegen een dodelijke kanker bijvoorbeeld mag dan 80.000 euro per gewonnen qaly kosten.

Als je de voorlopige schattingen neemt van het overlijdensrisico en toepast op de hoge leeftijd van de overledenen krijg je in een vermeden verlies aan qaly’s in Nederland van rond de 100.000 qaly’s. En de eerste schattingen voor verlies aan bbp bedragen rond de 40 miljard euro. Dat zou een bedrag van 400.000 euro per qaly betekenen. Boven de norm die we normaal gesproken toepassen.

Tot slot

Dat de kosten per gered leven hoog lijken, betekent niet dat de lockdown dus onverstandig is of was. We zaten en zitten immers nog steeds in de fase van fundamentele onzekerheid. De cijfers kunnen nog steeds sterk mee- of tegenvallen. En als ze sterk tegenvallen is er wellicht weinig te kiezen. Ergens in de komende weken gaan we zekerheid krijgen over het werkelijke aantal geïnfecteerden in Nederland. Dan pas kunnen we deze sommen echt maken.

En de vraag is dan niet of we ‘de economie weer opengooien’. Of dat we de lockdown in één keer helemaal moeten opheffen. Tussen totale lockdown en totale vrijheid zitten heel veel potentiële grijstinten. Wellicht moeten we richting een Aziatische aanpak met mondmaskers, temperatuurmetingen en andere maatregelen, wellicht is er een ander optimum te vinden. Maar dat we die berekening moeten gaan maken is een zekerheid.