Tussen wachtlijst en waslijst
Aute ur(s ):
Maarse, H. (auteur)
De auteur is verb onden aan de faculteit Gezondheidswetenschappen van de Universiteit (auteur)
Maastricht. (auteur)
H.Maarse@beoz.unimaas.nl
Ve rs che ne n in:
ESB, 87e jaargang, nr. 4387, pagina D27, 5 december 2002 (datum)
Rubrie k :
Dossier: Duitsland
Tre fw oord(e n):
zorg
De Duitse gezondheidszorg heeft in Nederland een goede pers. Duitsland kent geen wachtlijsten. Nederlandse verzekeraars sluiten
steeds meer contracten af met Duitse ziekenhuizen om de wachtlijsten weg te werken. De zorg is er van uitstekende kwaliteit. Dit beeld
is echter eenzijdig.
Duitse politici maken zich grote zorgen over hun gezondheidszorg. Ondanks een stortvloed aan hervormingsplannen in de afgelopen
vijftien jaar leeft het sterke gevoel dat nieuwe grote hervormingen noodzakelijk zijn. Maar in de Duitse politieke verhoudingenis dat
een zware opgave 1.
Gezondheidszorg in hoofdlijnen
De gezondheidszorg in Duitsland kent een complexe structuur. Vanwege de prominente rol van de sociale ziektekostenverzekering in de
financiering van de zorg spreekt men wel van het Bismarckmodel. Een kleine negentig procent van de bevolking is aangesloten bij een
ziekenfonds 2. Mensen boven de inkomensgrens kunnen uit het ziekenfonds stappen en kiezen voor een private verzekering. Een
dergelijke overstap is echter niet verplicht. Deze duale financieringsstructuur impliceert dat Duitsland evenals Nederland een
solidariteitsprobleem heeft. Gunstige risico’s met een hoog inkomen kunnen immers uit de sociale ziektekostenverzekering stappen. De
verhouding publiek-privaat in de financiering betreft dan ook een heikel punt dat de gemoederen van velen bezig houdt. Een integratie
tussen de sociale en private ziektekostenverzekering is op de kortere termijn echter weinig kansrijk.
De ziektekostenverzekering kent een breed pakket, zij het dat de langdurige zorg en medische hulpmiddelen traditioneel slechts
gedeeltelijk vergoed werden. De invoering van het Bundespflegesetz in 1994 moest aan dit probleem een eind maken. Deze wet bracht
voor alle Duitsers een significante uitbreiding van het verzekerde pakket.
De capaciteit voor de zorgverlening overtreft die van Nederland in alle opzichten ruim (zie tabel 1). Het overgrote deel van de
ziekenhuizen werkt zonder winstmotief. Traditioneel bestaat er echter een kleine maar groeiende markt voor for-profit zorg. Deze markt
vertegenwoordigde in 1999 bijna zeven procent van alle bedden. Ziekenfondsen sluiten met commerciële ziekenhuizen contracten af
zodat de zorg in deze ziekenhuizen voor hun verzekerden toegankelijk is. Een nieuwe ontwikkeling is dat sommige publieke ziekenhuizen
hun complete management uitbesteden. Zij hopen op die wijze kostenvoordelen te behalen en de kwaliteit van hun management te
versterken. Mogelijk vormt deze ontwikkeling de voorbode van een verdergaande privatisering.
Tabel 1. Kengetallen Duitse en Nederlandse gezondheidszorg, 1998
Duitsland
Nederland
levensverwachting totale bevolking
77,6
78,0
levensverwachting vrouwen 65+
19,0
18,8
levensverwachting mannen 65+
15,3
14,7
huisartsen per duizend inwoners
1,0
0,5
specialisten per duizend inwoners
2,3
ziekenhuisbedden per duizend inwoners
6,5
ligdagen per capita
1,9
0,9
opnamen per duizend inwoners
201
99
gemiddelde opnameduur
10,2
9,5
aandeel gezondheidszorg in bnp (in procent)
10,3
8,1
uitgaven gezondheidszorg per capita/ppp in €
2450
geneesmiddelenconsumptie per capita 2000a
304
a. Stichting Farmaceutische Kengetallen, Data en feiten 2002.
Bron: oeso, Health data 2002.
0,9
3,7
2040
231
hoogste eu
79,4 (Fr)
20,9 (Fr)
16,4 (Fr)
1,6(Fin)
2,9 (Gr)
6,5 (D)
1,9 (D)
268(Oost)
10,2 (D)
10,3 (D)
2450 (D)
381 (Fr)
Een bijzonder kenmerk van het zorgaanbod betreft de scheiding tussen ziekenhuiszorg en ambulante specialistische zorg. Duitse
ziekenhuizen kennen nauwelijks poliklinieken. De specialistische ambulante zorg wordt geleverd door zelfstandig gevestigde artsen in
private praktijken. De investeringen voor deze ‘niedergelassene Ärzte’ zijn vaak hoog, reden waarom zij belang hebben bij een zo hoog
mogelijk productieniveau.
Kostenbeheersing en marktwerking
De afgelopen vijftien jaar heeft het streven naar effectieve kostenbeheersing de politieke agenda bepaald. Doel van het beleid van de
federale overheid was dat de groei van de uitgaven van de zorg gelijke tred zou houden met de stijging van de inkomens zodat de premie
van de ziekenfondsverzekering niet behoefde te stijgen 3. Dit beleid is niet geslaagd: de procentuele premie is gestegen van gemiddeld
elf procent eind jaren zeventig naar veertien procent in 2002. Een verdere stijging – door sommige ziekenfondsen thans geschat op 0,2 á
0,3 procent – is onvermijdelijk. Het probleem lijkt overigens niet zozeer dat de uitgaven voor gezondheidszorg buitenproportioneel stijgen
(uitgavenprobleem), maar dat de groei van het gemiddelde inkomen achterblijft, onder meer vanwege de hoge werkloosheid en het
toenemende aantal gepensioneerden. Voor de ziekenfondsen steekt momenteel vooral dat de federale regering in feite allerlei problemen
op de fondsen afwentelt. Zo stelt de regering voor bijzondere groepen zoals werklozen en mensen op werkgelegenheidsprojecten een verplichte maar niet kostendekkende premie vast. Hierdoor wordt niet alleen de autonomie van de ziekenfondsen bij de
premiestelling uitgehold, maar zijn ook extra premieverhogingen nodig zijn om de gaten te dichten.
Met het oog op de kostenbeheersing zijn vele maatregelen getroffen. Zo is op grote schaal gebruik gemaakt van het
budgetteringsinstrument. Dit instrument is echter altijd omstreden geweest (bijvoorbeeld bij budgettering van geneesmiddelen). Voor
wat betreft de ziekenhuiszorg ligt het in de bedoeling om – evenals in Nederland – over te stappen op een systeem van ‘case-base
payment’ (budgettering van de behandeling van een patiënt met een gegeven aandoening).
Concurrentie
Een andere belangrijke hervorming betreft de invoering van de concurrentie op de verzekeringsmarkt in de jaren negentig. Deze is met
grote verschuivingen op de verzekeringsmarkt gepaard gegaan. Zo verloren de Allgemeine Ortskrankenkassen in de periode 1996-2001
bijna dertien procent van hun marktaandeel en de Ersatzkrankenkassen 3,5 procent. Grote winnaars waren de Betriebskrankenkasse die
hun marktaandeel met ruim 65 procent zagen toenemen 4. Deze verschuivingen worden vooral door de bestaande premieverschillen
verklaard: deze variëren momenteel tussen de 11,8 en 14,9 procent. Betriebskrankenkassen kunnen doorgaans met een lagere premie
volstaan vanwege hun gunstiger risicoprofiel in combinatie met een relatief hoog gemiddeld inkomen van hun verzekerden. Dat de
premieverschillen zouden duiden op efficiëntieverschillen tussen de fondsen lijkt niet aannemelijk. Er zijn tal van aanwijzingen dat de
risicoverevening om tussen de fondsen te corrigeren voor verschillen in inkomen en risicoprofiel tekort schiet. Een stapsgewijze
herziening van de risicoverevening moet hierin verandering brengen. Een ander gevolg van de marktwerking betreft de forse daling van
het aantal ziekenfondsen, namelijk van 1221 in 1993 naar 453 in 1999.
Problemen in de zorgverlening
Ook de zorgverlening zelf staat aan steeds meer kritiek bloot. Zo laten de prestaties van de zorg te wensen over, bijvoorbeeld in termen
van levensverwachting (zie tabel 1). In samenhang hiermee worden kritische kanttekeningen geplaatst bij de kwaliteit van de zorg. Op
bijvoorbeeld het terrein van de hartziekten, darmkanker en diabetes blijven de resultaten achter bij andere landen in de eu 5. Recentelijk
heeft een commissie van deskundigen gewezen op het probleem van de overdiagnostiek en twijfelachtige wetenschappelijke basis van
allerlei therapieën. Op het terrein van de preventie, de behandeling van chronisch zieken en zelfs de revalidatie is de kwaliteit derhalve
onvoldoende 6.
De hoop is dat zich onder druk van marktwerking allerlei samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuis en ambulante sector zullen
ontwikkelen. Een ander probleem is dat het aandeel van de algemene disciplines – in Duitsland rekent men hiertoe niet alleen de
huisartsen maar ook de internisten en de kinderartsen – terugloopt. Het artsenleger telt steeds meer superspecialisten en relatief steeds
minder generalisten.
Bestuur
Tenslotte schiet ook de besturing van de zorg tekort. Het beginsel van de Selbstverwaltung maakt dat in de Duitse gezondheidszorg veel
beslissingen worden genomen in allerlei overlegcircuits op federaal en deelstaatniveau tussen de vertegenwoordigende organisaties van
verzekeraars en aanbieders van zorg. Dit leidt tot stroperige besluitvormingsprocessen die wedijveren met de Nederlandse poldercultuur.
Bilaterale contracten tussen een verzekeraar en bijvoorbeeld een ziekenhuis zijn nog altijd onmogelijk. De ‘kassenärztliche
Vereinigungen’, waarin de ambulant werkende artsen zijn verenigd, blijken een machtig bolwerk.In feite is sprake van een structurele
mismatch: ziekenfondsen moeten met elkaar concurreren maar beschikken over onvoldoende middelen voor een efficiënte zorginkoop.
Conclusie
Duitsland kent geen wachtlijsten. Hier staat tegenover dat de Duitse zorg volgens eigen deskundigen kampt met een overaanbod en een
relatief hoog uitgavenniveau. Met de geconstateerde waslijst aan problemen staat de Duitse gezondheidszorg op een kruispunt. Harde
interventies zijn noodzakelijk. De handelingsruimte van de ziekenfondsen moet worden verruimd en de concurrentie tussen de
ziekenhuizen worden versterkt. Tegelijkertijd zijn maatregelen noodzakelijk om te voorkomen dat de concurrentie op de verzekeringsmarkt
resulteert in uitholling van de solidariteit. Tenslotte moet de zorgverlening zelf op de schop teneinde meer waar voor het geld te krijgen.
Gegeven de overvloed aan gevestigde belangen is dat een moeilijke opgave.
Dossier Duitsland
D.J. Bruinsma: Buren
C.W.A.M. van Paridon: Herenigd en verstard
M. Schramm: Matigen loont niet, individualiseren wel
S. Brakman, J.H. Garretsen: Wordt de economische Muur geslecht?
H.A.M. van Lieshout: Duale stelsel is Tantaluskwelling
A.H. Kleinknecht: ‘Made in Germany’:ieder nadeel heb z’n voordeel
R. Inklaar, J. Sleifer, B. van Ark: Innovatie en productiviteit
W.H.J. Hassink: Hartz en Donner: efficiënte onderhandelingen?
F.A.G. den Butter: De man van twee miljoen
E.W. Mehring: Vertrouwen is goed, controle is beter
E.M. Valke: Arbeidsmarkt cruciaal
J.J.A. Eggelte: Stroomopwaarts het Rijnland in
A.L. Bovenberg: Werk aan de winkel voor nieuw kabinet
H. Maarse: Tussen wachtlijst en waslijst
K.G. Okma: Duitse zorg op een kruispunt-hoezo?
A.Bocker, D. Thranhardt: (Waarom) integreert Duitsland beter?
W. Jonkhoff: Land van de rijzende zon?
1 N. Bandelow, Gesundheitspolitiek: der Staat in der Hand einzelner Interessengruppen, Leske + Budrich, Opladen, 1998.
2 European Observatory in Health Care Systems (EOHCS), Germany, Kopenhagen, WHO, 2000.
3 R. Busse en Chr. Howorth, Cost containment in Germany: twenty years experience, in E. Mossialos en J. LeGrand (red.), Health care
and cost containment in the European Union, Aldershot, Ashgate, 1999, blz. 303-338.
4 Persoonlijke communicatie met Bundesverband, AOK.
5 F. Kniepz (red), Stichwort: Gesundheitspolitik, Bonn, 2002.
6 Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen, Über-, Unter- und Fehlversorgung, Bonn, 2001.
Copyright © 2002 – 2003 Economisch Statistische Berichten (www.economie.nl)