binnenland
Inkomen alleen maakt niet gezond
Gezondheid wordt algemeen beschouwd als een fundamenteel recht van mensen, desondanks bestaan er grote
gezondheidsverschillen naar inkomen. Deze verschillen
blijken niet voort te vloeien uit een direct effect van inkomen
op gezondheid, maar eerder uit de omgekeerde relatie, die
van gezondheid op inkomen. Wel is er een direct effect van
opleiding op gezondheid.
H
et is algemeen bekend dat er grote
gezondheidsverschillen naar inkomen
bestaan (Van Doorslaer et al., 1997;
Smith, 1998), maar de mechanismen
die deze verschillen bepalen zijn complex en multiÂ
dimensionaal. Enerzijds kan een laag inkomen
iemand afsluiten van de beste gezondheidszorg en
gezonde voeding. Anderzijds onthoudt een slechte
gezondheid iemand van de mogelijkheid tot het
verwerven van een beter inkomen.
Beide verklaringen voor de associatie zijn op het
eerste gezicht plausibel, zodat inkomen en gezondheid onlosmakelijk met elkaar verbonden lijken en
elkaar misschien wel versterken. Voor het trekken
van de juiste beleidsconclusies en het doorbreken
van deze vermeende spiraal is het van belang de
relatie tussen de twee goed te begrijpen. Het is op
dit moment niet helemaal duidelijk in welke richting het effect het grootst is, en of de associatie
voorvloeit uit een causaal verband dan wel wordt
gestuurd door andere variabelen die met zowel
gezondheid als inkomen samenhangen, bijvoorbeeld
opleiding, werk of tijdsvoorkeur. De belangrijkste
vraag is dan ook wat de onderliggende causale
mechanismen zijn die het verband tussen inkomen
en gezondheid bepalen. Geen gemakkelijke vraag,
gegeven het dynamische karakter en de wederzijdse
invloeden van de betrokken variabelen. Een eenduidige theorie van de relatie tussen gezondheid en
Mannen
inkomen lijkt dan ook onmogelijk, en het belang van
%
40
een lifecycle-perspectief wordt benadrukt (Smith,
1998; Cutler et al., 2008). Dit perspectief analy30
seert de samenhang tussen inkomen en gezondheid op alle leeftijden, identificeert verschillen in
20
Hans van
deze samenhang en leidt tot hypotheses over de
Kippersluis, Eddy Van 10 onderliggende causale mechanismen. Daarnaast
Doorslaer en Tom
biedt dit perspectief ook een antwoord op de vraag
Van Ourti
0 of de gezondheid van de lagere inkomensgroepen
20
30
40
50
60
70
80
Promovendus, hoogleraar
sneller afneemt met leeftijd. Een vraag die, indien
Leeftijd
economie van de gezondbevestigend beantwoord, de bezorgdheid over socioLaagste kwartiel
Hoogste kwartiel
heidszorg en universitair
economische verschillen in gezondheid alleen maar
docent aan de Erasmus
doet toenemen.
Universiteit Rotterdam
20
ESB
94(4551) 9 januari 2009
De samenhang tussen inkomen en
gezondheid over de levenscyclus
Figuur 1 laat zien dat de laagste inkomensgroepen
niet alleen een slechtere gezondheid hebben op alle
leeftijden, maar suggereert ook dat deze groep een
sterkere gezondheidsdaling met het vorderen van de
leeftijd ondervindt. Het is bekend dat in Nederland
aanzienlijke sociale ongelijkheid bestaat in gezondheid en ziekte (Mackenbach, 1992; Bierings en
Smits, 2008; Wingen en Otten, 2008). Wellicht
minder bekend is dat die sociale verschillen in
gezondheid tot een bepaalde leeftijd toenemen, een
piek bereiken in de leeftijdsgroep vijftig tot zestig,
en vervolgens weer afnemen (Van Doorslaer et al.,
2008). Over de zichtbare vernauwing van de verschillen na de leeftijd van vijftig jaar is een discussie
gaande. Het is niet duidelijk of dit echt betekent dat
de verschillen kleiner worden, of dat andere factoren
hier een rol spelen. Er zijn aanwijzingen dat de vernauwing louter een resultaat is van bepaalde mechanismen die in de volgende alinea worden besproken.
Figuur 1
40
Percentage in minder dan goede gezondheid naar leeftijd, naar inkomensgroep en
geslacht, Nederland.
Mannen
%
40
30
30
20
20
10
10
0
0
20
30
40
50
Leeftijd
Laagste kwartiel
40
60
70
80
Hoogste kwartiel
Vrouwen
%
30
20
10
0
20
30
40
50
Leeftijd
Laagste kwartiel
60
70
80
Hoogste kwartiel
Bron: Permanent Onderzoek Leefsituatie (POLS) 1983–2000,
CBS
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
00
Figuur 2
Sterfteratio naar leeftijd, naar geslacht,
Nederland.
Mannen
2,5
2
1,5
1
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Leeftijd
Vrouwen
3
2,5
2
1,5
de laagste over de hoogste inkomensgroepen is genomen. Aangezien de ratio te
allen tijde boven de 1 ligt, hebben de lagere inkomensgroepen op elke leeftijd
een grotere kans op overlijden. Verder blijkt dat relatieve sterfteverschillen het
grootst zijn tussen de leeftijden van vijftig en zestig jaar. Aangezien in de lagere
Vrouwen
3
inkomensgroepen de sterfte groter is, blijft hier alleen de relatief gezonde groep
onder de lagere inkomens over. De gemiddelde gezondheidsverschillen tussen
2,5
inkomensgroepen verkleinen hierdoor.
Gezondheidsverschillen naar inkomen worden groter over de levenscyclus. De
verschillen na vijftig jaar lijken weliswaar af te nemen, maar dit komt voor een
2
deel door het pensioeneffect en selectieve sterfte. In de praktijk hebben mensen
uit de 1,5
lagere sociale inkomensklassen dus een dubbel gezondheidsnadeel,
waarbij ze niet alleen initieel een lager gezondheidsniveau hebben, maar dit ook
nog eens sneller afneemt met de leeftijd. In de literatuur wordt dit de theorie
1
van het cumulatieve nadeel genoemd. Dit verschijnsel heeft grote gevolgen voor
20
30
40
50
60
70
80
90
100
onder andere de arbeidsmarkt, pensioenvoorzieningen, zorgverzekeringen en de
Leeftijd
gezondheidszorg. Bijvoorbeeld, mocht de pensioengerechtigde leeftijd opgetrokken worden, dan is het van groot belang te weten in hoeverre de gezondheidsstatus van mensen in bepaalde beroepen een groter probleem vormt om langer
door te werken dan bij anderen. Bovenberg et al. (2006) wezen er al eerder op
dat dit als onrechtvaardig kan worden gezien en pleitten daarom voor een gedifferentieerde pensioenleeftijd. Als verder bepaalde sociale groepen een slechtere
gezondheid hebben dan andere, hebben zij ook minder tijd om pensioen op te
bouwen door verminderde arbeidsparticipatie, zodat de ongelijkheid in inkomen
ook tot ver na het 65e jaar voortduurt.
Causaliteit
1
Ondanks de grote gezondheidsverschillen naar inkomen wordt in de literatuur rond het causaliteitsvraagstuk meer en meer duidelijk dat inkomen niet of
nauwelijks een direct effect heeft op gezondheid. Met andere woorden, hoog
Bron: Berekening van auteurs op basis van gegevens
inkomen leidt niet automatisch tot een goede gezondheid. Er zijn slechts enkele
van het CBS, de Belastingdienst en de Gemeentelijke
studies die wel een statistisch significant effect wisten te schatten van inkomen
basisadministratie (GBA)
op gezondheid (Ettner, 1996; Frijters et al., 2005; Lindahl, 2005; Snyder en
Evans, 2006) maar deze betreffen vaak zeer specifieke gevallen, of het gaat om
Mogelijke verklaringen
een zeer klein effect in absolute zin. Verschillende studies hebben tevergeefs
De meest voor de hand liggende verklaring voor
getracht aan te tonen dat inkomen een onafhankelijk effect heeft op gezondheid
de vernauwing in gezondheidsverschillen is een
(Adams et al., 2003; Meer et al., 2003; Contoyannis et al., 2004), en vaak
pensioeneffect. Een steeds groter deel van relatief
wordt het inkomenseffect verwaarloosbaar naarmate er geconditioneerd wordt
gezonde mensen met een hoog inkomen zal na het
op andere variabelen als opleiding en werk (Smith, 2007). Dit is goed te zien
vijftigste jaar uittreden uit het arbeidsproces. Dit
in figuur 3, waarbij eenzelfde soort figuur is gemaakt als in figuur 1, maar nu
deel kan in de laagste inkomensgroepen terechtgeconditioneerd op de werkende beroepsbevolking. De gezondheidsverschillen
komen, terwijl de gezondheid en het vermogen van
naar inkomen verdwijnen vrijwel volledig zodra wordt gecorrigeerd voor arbeidsdeze mensen in niets lijkt op het gemiddelde van
participatie. Kennelijk zit het grootste deel van de associatie tussen gezondheid
deze groep. Het gemiddelde gezondheidsniveau
en inkomen in arbeidsparticipatie of factoren die daarmee samenhangen, zoals
van de laagste inkomensgroep verbetert hierdoor,
leefstijl. Dit blijkt nog duidelijker uit figuur 4, die opnieuw gezondheidsverschilzoals te zien is in figuur 1. In
len naar inkomen laat zien, maar nu afzonderlijk voor de
Van Doorslaer et al. (2008) blijkt
werkende en niet-werkende beroepsbevolking. Het valt op dat
Belangrijke
echter dat voor eenzelfde figuur
de sterkere gezondheidsachteruitgang enkel zichtbaar is bij
naar opleidingsniveau een vergeniet-werkende mannen. Dit suggereert dat vooral bij mannen
implicatie is dat de
lijkbare vernauwing zichtbaar is,
vervroegde uittreding (jonger dan vijftig) plaatsvindt om
relatie tussen inkomen gezondheidsredenen. Belangrijke implicatie is dat de relatie
waardoor dit pensioeneffect niet
het gehele effect kan verklaren.
tussen inkomen en gezondheid voor het grootste gedeelte
en gezondheid
Een andere belangrijke factor in
wordt bepaald door het effect van gezondheid (via werk) op
voor het grootste
deze schijnbare vernauwing van
inkomen, en niet omgekeerd. Dit verklaart ook waarom de
de gezondheidsverschillen blijkt
gezondheidsverschillen vlak voor de pensionering het grootst
gedeelte wordt
selectieve sterfte te zijn. Het is
zijn. Bij vrouwen is dit fenomeen veel minder duidelijk, omdat
bepaald door het
bekend dat mensen met een lager
gezondheid een minder belangrijke reden is om vervroegd te
inkomen niet alleen een slechtere
effect van gezondheid stoppen met werken. In Amerikaanse studies werd al eerder
gezondheid hebben, maar ook een
het beeld bevestigd dat de associatie voor een groot deel
via werk op inkomen,
grotere kans om eerder te overlijwordt bepaald door het causale effect van gezondheid op
den. Dit blijkt uit figuur 2, waar
inkomen (Smith, 1999, 2005, 2007; Case en Deaton, 2005).
en niet omgekeerd
de ratio van sterftekansen voor
Gezondheidsschokken beïnvloeden arbeidsparticipatie en dit
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Leeftijd
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
ESB
94(4551) 9 januari 2009
21
mechanisme leidt tot een substantieel inkomensverlies. Het
in het leven te beïnvloeden, wat
Opleiding heeft
feit dat dezelfde mechanismen in de welvaartstaat Nederland
een bepaalde mate van controle
een even grote rol spelen als in Amerika, is op het eerste
geeft en mogelijk resulteert in een
dus een direct effect
gezicht misschien verrassend. Echter, juist de genereuze
gezondere leefstijl.
op zowel gezondheid
sociale zekerheid van Nederland kan ertoe leiden dat mensen
Om de juiste beleidsconclusies te
sneller uittreden ten gevolge van gezondheidsproblemen en
kunnen trekken, is het van groot
als inkomen,
dat resulteert ook hier in een gemiddeld lager inkomen. Het is
belang beter te begrijpen hoe
maar heeft wellicht
wellicht zo dat de absolute daling van inkomen na uittreding uit
opleiding de gezondheid precies
het arbeidsproces in Amerika groter is dan in Nederland, maar
beïnvloedt en waarom de hogeropvia gezondheid
de hier getoonde figuren geven hierover geen uitsluitsel aangeleiden er een gezondere leefstijl
ook een indirect
gezien ze alleen iets vertellen over de rangorde van personen in
op nahouden. Tot op heden is hier
de inkomensverdeling.
nog te weinig over bekend om de
effect op inkomen
Toch is arbeidsparticipatie niet het hele verhaal. Onderzoek
juiste maatregelen te nemen om
heeft aangetoond dat voornamelijk in de jeugdjaren van een
de link tussen lage opleiding, laag
kind de socio-economische positie van de ouders wel degelijk
inkomen en een slechte gezondeen rol speelt in de gezondheidsbepaling (Van den Berg en Lindeboom, 2007),
heid te breken. Naast mogelijke interventies in
terwijl de getoonde figuren pas starten bij de leeftijd van twintig. Bovendien
opleiding is het ook van belang om zo veel mogelijk
is het zo dat, terwijl het causale effect van inkomen nooit ondubbelzinnig is
de aan de gezondheid gerelateerde uittreding uit
bewezen voor volwassenen, het effect van opleiding een stuk belangrijker wordt
het arbeidsproces te voorkomen. De recent geïntrogeacht. Niet verwonderlijk is dat opleiding een causaal effect heeft op inkomen
duceerde WIA lijkt dan ook een goede stap om de
(Card, 1999). In recente studies is echter ook aangetoond dat opleiding een
gedeeltelijk arbeidsongeschikte werknemers zo veel
causale invloed heeft op gezondheid (Arendt, 2005; Oreopoulos, 2006).
mogelijk aan het werk te houden, om zodoende de
Opleiding heeft dus een direct effect op zowel gezondheid als inkomen, maar
inkomensdaling als gevolg van gezondheidsschokken
heeft wellicht via gezondheid ook een indirect effect op inkomen.
tot een minimum te beperken.
Hoe opleiding precies gezondheid beïnvloedt, is nog niet helemaal helder. Er
wordt gesuggereerd dat opleiding mensen efficiënter maakt in het gebruik van
medische zorg, en dat de therapietrouw groter is (Grossman, 2000). Het effect
van opleiding lijkt echter verder te gaan. Opleiding beïnvloedt de kansen en
beperkingen in het leven, en geeft mensen een groter gevoel van zelfcontrole
(Mirowsky en Ross, 2003). Het verlaagt ook de tijdsvoorkeur, verhoogt daardoor
Figuur 3
Percentage in minder dan goede gezondde waarde die men aan de toekomst toekent en dit heeft zijn weerslag in alle
heid naar leeftijd voor de werkende
aspecten van het leven (Fuchs, 1982). Het is een van de mogelijke verklaringen
beroepsbevolking, naar inkomensgroep en
voor de ongezondere levensstijl van mensen met een lagere opleiding, in de
geslacht, Nederland.
vorm van ongezond eten, roken en drinken. Een minder gezonde levensstijl kan
weliswaar op korte termijn een goed gevoel geven, maar heeft nadelige gezondMannen
%
heidsgevolgen op de langere termijn. Bovendien leidt een lage opleiding vaak
40
ook tot beperkingen bij het type werk waaruit men kan kiezen. Laagopgeleiden
hebben soms weinig andere keus dan lichamelijk zwaar of riskanter werk, wat op
30
zijn beurt ook weer een negatief gezondheidseffect kan hebben (Case en Deaton,
20
2005).
Conclusie en implicaties
10
Concluderend kan worden gesteld dat inkomen en gezondheid zeer sterk samenhangen, en dat de lagere inkomensgroepen zelfs een dubbel gezondheidsnadeel
hebben. Gemiddeld beginnen ze al met een gezondheidsachterstand, en dit
nadeel blijkt ook nog eens cumulatief te werken over de gehele levenscyclus.
In analyses lijken de verschillen kleiner te worden na de leeftijd van vijftig en
zestig, maar dit is deels schijn vanwege sociale mobiliteit na pensionering en
Mannen
%
40
omdat de lagere inkomensgroepen ook een groter sterfterisico hebben. Ondanks
de grote gezondheidsverschillen naar inkomen is voor een onafhankelijk effect
30
van inkomen op gezondheid nauwelijks of geen bewijs. De gezondheidsverschillen naar inkomen verdwijnen bijna volledig als wordt gecorrigeerd voor arbeids20
participatie. Het feit dat arbeidsparticipatie een grote rol speelt, impliceert een
duidelijk omgekeerd effect van gezondheid op inkomen. Een slechte gezondheid
10
of een plotselinge schok in gezondheid resulteert in verminderde arbeidsparticipatie of zelfs arbeidsongeschiktheid en dit leidt tot een lager inkomen. Dit
0
belangrijke mechanisme sluit niet uit dat er ook een invloed van de socio20
30
40
50
60
70
economische achtergrond op gezondheid inLeeftijdjeugdjaren is, en een effect van
de
Laagste kwartiel
Hoogste kwartiel
opleiding op gezondheid in latere jaren. Opleiding heeft een direct effect op
zowel gezondheid als inkomen en dit gaat verder dan simpelweg de gezondheidsgevaren beter schatten. Opleiding lijkt iemands mogelijkheden en beperkingen
22
ESB
94(4551) 9 januari 2009
0
20
30
40
50
60
70
Leeftijd
Laagste kwartiel
Hoogste kwartiel
Vrouwen
%
40
30
20
10
0
20
30
40
50
60
70
Leeftijd
Laagste kwartiel
Hoogste kwartiel
Bron: POLS 1983–2000, CBS
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
Figuur 4
Literatuur
Percentage in minder dan goede gezondheid naar leeftijd, naar arbeidsparticipatie en geslacht, Nederland.
Adams, P., M. Hurd, D. McFadden, A. Merrill en T. Ribeiro (2003)
Healthy, wealthy, and wise? Tests for direct causal paths between
health and socioeconomic status. Journal of econometrics, 112(1), 3–56.
Arendt, J. (2005) Does education cause better health? A panel
Mannen
%
%
40
40
30
30
20
20
10
10
0
0
data analysis using school reforms for identification. Economics of
Vrouwen
education review, 24(2), 149–60.
Berg, G., van den en M. Lindeboom (2007) Birth is the messenger
of death – but policy may help to postpone the bad news; new evidence on the importance of conditions early in life for health and
mortality at advanced ages. Netspar panel paper. Tilburg: Netspar.
Bierings, H. en W. Smits (2008) Mensen met een slechte gezondheid hebben meer moeite om rond te komen. CBS Webmagazine, 8
september 2008.
Bovenberg, L., J. Mackenbach en R. Mehlkopf (2006) Eerlijk en
25
35
45
Leeftijd
55
Niet-werkend
Ashenfelter, O. en D. Card (red.) Handbook of labor economics, Volume
Niet-werkend
Werkend
3A. Amsterdam: Elsevier.
Werkend
Case, A. en A. Deaton (2005) Broken down by work and sex: How our
Vrouwen
%
vergrijzingsbestendig ouderdomspensioen. ESB, 91(4500), 648–651.
20
30
40
50
60
70
Card, D. (1999) The causal effect of education on earnings. In:
Leeftijd
65
health declines. In: Wise, D. (red.) Analyses in the economics of aging.
Chicago: Chicago University Press.
40
Contoyannis, P., A. Jones en N. Rice (2004) The dynamics of health
in the British household panel study. Journal of applied econometrics,
30
19(4), 473–503.
Cutler, D., A. Lleras-Muney en T. Vogl (2008) Socioeconomic status
20
and health: dimensions and mechanisms. NBER Working Paper
W14333. Cambridge, Mass.: NBER.
10
Doorslaer, E., van, A. Wagstaff, H. Bleichrodt, S. Calonge, et al. (1997)
Income-related inequalities in health: some international compari-
0
20
30
40
50
60
70
Leeftijd
Niet-werkend
Werkend
Bron: POLS 1983–2000, CBS
sons. Journal of health economics, 16(1), 93-112.
Doorslaer, E., van, H. van Kippersluis, O. O’Donnell en T. Van Ourti
(2008) Socioeconomic differences in health over the lifecycle:
evidence and explanations. Netspar Panel Paper. Tilburg: Netspar.
Ettner, S. (1996) New evidence on the relationship between income
and health. Journal of health economics, 15(1), 67–85.
Frijters, J., J. Haisken-DeNew en M. Shields (2005) The causal effect
of income on health: evidence from German reunification. Journal
of health economics, 24(5), 997–1017.
Fuchs, V. (1982) Time preference and health: an exploratory study.
In: Fuchs, V. (red.) Economic aspects of health, 93–120. Chicago:
University of Chicago Press.
Grossman, M. (2000) The human capital model of the demand
for health. In: Newhouse, J. en A. Culyer (red.) Handbook of health
economics. Amsterdam: North-Holland.
Lindahl, M. (2005) Estimating the effect of income on health and
mortality using lottery prizes as an exogenous source of variation
in income. Journal of human resources, 40(1), 144–168.
Mackenbach, J. (1992) Socio-economic health differences in the
Netherlands: a review of recent empirical findings. Social science &
medicine, 34(3), 213–226.
Meer, J., D. Miller en H. Rosen (2003) Exploring the health-wealth
nexus. Journal of health economics, 22(5), 713–730.
Mirowsky, J. en C. Ross (2003) Education, social status and health. New
York: Aldine de Gruyter.
Oreopoulos, P. (2006) Estimating average and local average
treatment effects of education when compulsory school laws really
matter. American economic review, 96(1), 152–175.
Smith, J. (1998) Socioeconomic status and health. American economic
review, 88(2), 192–196.
Smith, J. (1999) Healthy bodies and thick wallets. Journal of economic
perspectives, 13(2), 145–166.
Smith, J. (2005) Unraveling the SES-health connection. In: Aging,
health, and public policy: demographic and economic perspectives, a
supplement to Population and development review, 30, 108–132.
Smith, J. (2007) The impact of socioeconomic status on health over
the life course. Journal of human resources, 42(4), 739–764.
Snyder, S. en W. Evans (2006) The effect of income on mortality:
evidence from the social security notch. The review of economics and
statistics, 88(3), 482–495.
Wingen, M. en F. Otten (2008) Fysieke en psychische gezondheid
van ouderen naar sociaaleconomische status. Bevolkingstrends, 56(3),
65–72.
De auteur heeft verklaard dit artikel alleen te publiceren in ESB en niet elders
te publiceren in wat voor medium dan ook. Het is wel toegestaan om het artikel voor eigen gebruik
en voor publicatie op een intranet van de werkgever van de auteur aan te wenden.
ESB
94(4551) 9 januari 2009
23