Het aanbod van non-profit ziekenhuizen
Aute ur(s ):
Gradus, R.H.J.M. (auteur)
De auteur is verb onden aan het Onderzoekscentrum voor financieel-economisch beleid (ocfeb ) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.
Gradus@few.eur.nl
Ve rs che ne n in:
ESB, 88e jaargang, nr. 4404, pagina 255, 30 mei 2003 (datum)
Rubrie k :
Uit de vakliteratuur
Tre fw oord(e n):
zorg
In Nederland vindt een debat plaats over de vraag of zorginstellingen winst mogen maken. Volgens de geldende regels hebben alleen
non-profit zorginstellingen toegang tot publieke bekostiging door de ziekenfondsverzekering of awbz. Volgens sommigen zijn de
toegankelijkheid en de cliëntgerichtheid gebaat bij toelating van instellingen met een winstoogmerk1. Bovendien kan de winstprikkel
leiden tot doelmatig handelen. Volgens anderen zouden zuiver op winst gerichte organisaties – zeker in markten waar kwaliteit niet of
moeilijk te verifiëren is – onvoldoende geïnteresseerd zijn in kwaliteit. In hun streven naar winst en het beheersen van kosten dreigen zij
de kwaliteit van de dienstverlening te verslonzen2. Bovendien kan introductie van de winstprikkel tot verschraling van het aanbod
leiden, doordat minder rendabele diensten sneller worden afgestoten. Om de vraag te kunnen beantwoorden of introductie van de
winstprikkel wenselijk is, is empirisch onderzoek nodig. Vooral in vs wordt deze vraagstelling regelmatig door middel van empirische
studies onderzocht. Over het kwaliteitsargument is deze literatuur weinig eensluidend. Dit komt omdat binnen de gezondheidszorg
kwaliteit veelal moeilijk te meten is. Eensluidende conclusies worden wel getrokken over het aanbodgedrag van ziekenhuizen. Uit de
beschikbare literatuur blijkt dat non-profit ziekenhuizen minder misbruik maken van hun marktmacht, die ziekenhuizen over het algemeen
bezitten vanwege een regionaal monopolie. Een onlangs gepubliceerde studie voor ziekenhuizen in de staat Virginia bevestigt dit beeld3.
In het artikel wordt een model gehanteerd, waarbij Deneffe en Masson onderscheid maken tussen het gedrag van een profit ziekenhuis,
dat winstmaximalisatie nastreeft, en een non-profit ziekenhuis, dat het aantal verrichtingen maximaliseert totdat het surplus (het verschil
tussen vergoedingen en kosten) nul is. Vervolgens is verondersteld dat het ziekenhuis met de verzekeraar zal onderhandelen over de
prijs van de particuliere zorg, maar dat de prijs van Medicare en Medicaid vastligt. De hypothese van Deneffe en Masson is dat als het
aantal Medicaid- of Medicare-handelingen stijgt, een winstmaximaliserend ziekenhuis (met marktmarkt) de prijs van de particuliere
verrichtingen zal verhogen, omdat de marginale kosten stijgen4. Bovendien zal een toe- of afname van het aantal Medicaid- en Medicarehandelingen voor een winstmaximaliserende instelling op dezelfde wijze in de prijs van particuliere verrichtingen doorwerken, omdat de
marginale kostenfunctie voor beide verrichtingen identiek is. Een non-profit ziekenhuis zal volgens de auteurs juist een tegengestelde
reactie laten zien. Als het aantal Medicaid- of Medicare-behandelingen stijgt, zal een non-profit instelling de prijs van particuliere
verrichtingen verlagen. De prijs van Medicaid is hoger dan de gemiddelde kosten. Het surplus wat met een Medicaid behandeling wordt
behaald, kan ingezet worden voor een prijsverlaging bij de particuliere verrichtingen. Hierdoor zal het volume in medische handelingen
toenemen. In het artikel wordt dit veronderstelde gedrag empirisch getoetst door de prijzen van zeventig non-profit ziekenhuizen te
vergelijken. Met behulp van de parameterschattingen wordt aangegeven wat het effect van volumeveranderingen in Medicare, Medicaid
en charitatieve verrichtingen op de particuliere prijs is. Het blijkt dat de hypothese van winstmaximalisatie geen stand houdt. Een stijging
van het aantal Medicaid-verrichtingen leidt tot prijsdaling en wijkt fors af van de parameterschatting voor Medicare. Echter, nonprofitinstellingen maximaliseren ook niet louter het aantal handelingen. Wel kan uit deze empirische schatting de conclusie worden
getrokken dat naast de standaardoverwegingen met betrekking tot het surplus het aantal verrichtingen een belangrijke rol speelt in de
doelstelling van een non-profit ziekenhuis. Dit onderzoek kan niet één-op-één vertaald worden naar de Nederlandse situatie. Daarvoor
zijn de verschillen tussen de landen te groot. Zo kunnen Nederlandse ziekenhuizen nog niet vrij onderhandelen over de prijs en het
aantal particuliere handelingen. Maar het gaat wel steeds meer die kant op. Daardoor wint dit type onderzoek aan actualiteit. Het
onderzoek geeft een empirische onderbouwing voor de stelling dat het loslaten van een verbod op winst met de nodige risico’s is
omgeven. Dit kan leiden tot minder handelingen, omdat ziekenhuizen vanwege hun regionale monopolie marktmacht bezitten. Dit zou wel
eens haaks kunnen staan op de wens om de wachtlijsten te verkleinen.
1 Winst en gezondheidszorg, Advies door Raad voor Volksgezondheid en Zorg, 2002
2 A.L. Bovenberg en R.H.J.M. Gradus, De economie van moeder
3 D. Deneffe en R.T. Masson, What do not-for-profit maximize?, International Journal of Industrial Organization, 2002, blz. 461-492.In de
staat Virginia is 37 procent van de ontvangers van ziekenhuiszorg particulier verzekerd, 56 procent betreft Medicare en Medicaid, een
soort collectieve verzekering voor laagbetaalde werknemers, ouderen en dergelijke en 7 procent gaat naar charitatieve zorg.
4 In het model wordt verondersteld dat sprake is van afnemende schaalopbrengsten.
Copyright © 2003 Economisch Statistische Berichten (
www.economie.nl )