De medicijnman in
grote hut
realiseert dat de beoordeling van rontgenfoto’s, ECG’s enzovoort hogere
kosten met zich meebrengt dan het
maken ervan. Administratieve handelingen vinden hoe dan ook dubbel
plaats. Bovendien is het moeilijk voorstelbaar dat het MediCenter zijn materiaal gratis aan de behandelend
specialist ter beschikking stelt. Ten
slotte is, in het geval dat het centrum
moet doorverwijzen, sprake van extra
ziekteverzuim. Immers, indien de patient direct van huisarts naar behandelend specialist was verwezen, had men
de tijd besteed aan het MediCenterbezoek, uitgespaard.
Indien het MediCenter niet een
kwaal ontdekt die specialistische therapie vereist, komt de ‘patient’ onmiddellijk in de relatief goedkope eerste
lijn terug. Hier zit een mogelijkheid
voor aanzienlijke kostenbesparing, zo
stellen voorstanders van diagnostische centra. Dat meer en betere begeleiding in de eerste lijn besparingen
oplevert is zeker het geval, maar als
conclusie echter niet bepaald nieuw.
Om deze begeleiding en daarmee
besparing te realiseren moet worden
voldaan aan een aantal voorwaarden.
Tot die condities behoort niet de
oprichting van Medisch Diagnostische
Centra.
Onlangs betoogden De Boer en
Kamps in ESB, dat de z.g. Medische
Diagnostische Advies Centra (MediCenters) onder bepaalde voorwaarden
kunnen leiden tot kwaliteitsverbetering
: en aanzienlijke kostenbesparingen in
de gezondheidszorg 1). Of aan de door
hen genoemde voorwaarden is voldaan is zeer de vraag. Maar zelfs als
dat het geval is, is van de oprichting
van MediCenters eerder een kostenstijging dan een besparing te verwachten. Kwalitatieve verbetering en een
beperking van de kosten in de gezondheidszorg moeten op een andere manier worden gerealiseerd: door
urtbreiding van de eerste lijn, liefst in
de vorm van gezondheidscentra, en
eventueel aangevuld met een bonus/malus-systeem als prikkel voor
huisartsen om minder te verwijzen.
verrichtingen steeds vooraf rekening
kan wordt gehouden. In het laatste geval werkt het centrum met hogere personeelskosten dan een ziekenhuis,
hetgeen in dito tarieven tot uitdrukking
zal komen.
Aan de introductie van Medicenters
zitten wellicht aspecten die de kwaliteit
van de gezondheidszorg voor het individu juist aantasten. In het geval een
kwaal wordt ontdekt die specialistische
therapie behoeft, geeft de diagnosticerend arts van het MediCenter niet
thuis. De patient moet aan de behandelend specialist opnieuw zijn verhaal
vertellen. Het is bekend hoe onaangenaam mensen het vinden steeds een
andere ‘witte jas’ te treffen.
Kwalitatieve aspecten
Onderzoek in een MediCenter kan
leiden tot twee conclusies: de patient
heeft een kwaal die een specialistische
therapie vereist, 6f dat is niet het geval. Versterking eerste lijn
In het tweede geval is de persoon in
kwestie gezond of is begeleiding door
Terecht wijzen Kamps en de Boer erde huisarts voldoende om hem van zijn op dat de huisarts het aangrijpingspunt
klachten af te helpen. In eerste het ge- moet zijn voor kostenbeheersing. Zijn
val komt de patient alsnog in de tweede verwijsgedrag is immers voor een deel
lijn terecht. Kamps en De Boer stellen bepalend voor de omvang van de
dat doorverwijzing geschiedt naar spe- kosten in de tweede lijn. Impliciet wordt
cialisten met wie,, (…) afspraken zijn verondersteld dat een beperking van
gemaakt betreffende de coordinate het aantal verwijzingen kan optreden
(…)” 3). Dubbele diagnostische hande- zonder nadelige effekten voor de gelingen en daarmee onnodige kosten zondheid. Of, met andere woorden,
zouden hierdoor kunnen worden ver- dat een deel van de verwijzingen door
meden. Hierbij kan een aantal kantte- de huisarts overbodig Is.
keningen geplaatst worden. Ten
Posthuma en Zee noemen vier redeeerste zijn coord/naf/’e-afspraken nu nen waarom huisartsen tot verwijzing
juist in tegenspraak met de bedoeling overgaan 4): ter diagnose, ter therapie,
van voorstanders van MediCenters, te om morele steun, en omdat de patient
weten meer concurrentie tussen speci- zelf aandringt op verwijzing. Volgens
alisten. In de tweede plaats is de ge- Pel is + 40% van de verwijzingen bei’ndachte dat dubbele diagnostische vloedbaar door de huisarts 5).
handelingen hiermee zouden worden
De Stichting voor Economisch Onvermeden onjuist. Een stijging van het derzoek van de Universiteit van
aantal dubbele handelingen ligt meer Amsterdam heeft onderzocht in hoevoor de hand. Immers, een specialist verre de arbeidssituatie van de huisdie een patient met diagnose van het arts van invloed is op zijn verwijscijfer
Medicenter krijgt doorverwezen, zal
voor hij tot behandeling overgaat de diagnose in elk geval controleren. Dat
betekent op z’n minst dat hij een ront- 1) J. de Boer en J. Kamps, De medicijnman in
genfoto nog eens beoordeelt. In het ge- een grote hut, ESB 11 maart 1987.
val van elektrodiagnostiek zal hij deze, 2) J.A.M. Kusters L. van Beugen en J.W.M.
gezien het subtiele karakter ervan, Jacobs. Een experiment in communicatie, Medoor zijn eigen medewerkers laten disch Contact, 1987, nr. 4.
overdoen. Alleenbijbloed-enurineon- 3) De Boer en Kamps, op.cit.
derzoek blijft een dubbele handeling 4) B.H. Posthuma en J.v.d.Zee, Tussen
deels en
achterwege. Maar dat kan met de hui- eerste en tweede echelon,Instituut, I en II, Nederlands Huisartsen
Utrecht,
dige voorzieningen prima door het 1977/1978.
huisartsenlaboratorium worden ver- 5) J.Z.S. Pel. Over de invloed van huisartsen
richt.
op het verwijspercentage, Medisch Contact
Het is van groot belang dat men zich 1975, nr. 32.
Een belangrijk /cwaWe/teverhogend
effect verwachten de Boer en Kamps
van het gebruik van datacommunicatie. Deze laatste maakt een regelmatig
contact mogelijk, zowel tussen speciatisten binnen het MediCenter onderling
als tussen specialist en huisarts. De
wachttijd voor patienten zou hierdoor
worden geminimaliseerd. Ook kan het
medicijngebruik centraal worden geregistreerd. Ten slotte is de openstelling
‘s-avonds van het Medicenter patient(of moet ik zeggen, klant-)vriendelijk.
De introductie van datacommunicatie is echter niet afhankelijk van de
oprichting van MediCenters. Ook zonder deze centra maakt data-communicatie snellere gegevensoverdracht
binnen tweede, en tussen tweede en
eerste lijn mogelijk. In Haarlem is sinds
1 april 1986 met succes geexperimenteerd met computers en telecommunicalieapparatuur, geplaatst in het
Elisabeth Gasthuis en bij een aantal
huisartsen die veel naar dit ziekenhuis
verwijzen 2). Conclusies van door de
huisarts aangevraagde onzoeken worden er veelal aangeboden op de dag
van uitvoering. Dit betekent dat de z.g.
‘stuurloze perioden’ worden vermeden. Verder is onduidelijk waarom
door de introductie van MediCenters
de wachttijd binnen de wachtkamer
zou worden geminimaliseerd. Immers,
stel dat de specialist in het Medicenter
op grond van de rontgenfoto een echoscopie adviseert. Deze laatste handeling was niet vooraf gepland. Dat
betekent wachttijd voor de patient, tenzij het Medicenter zo ruim in z’n personeel zit dat met eventuele extra
Kostenaspecten
___
i). Conclusie van dit onderzoek is dat
• misartsen in gezondheidscentra significant minder verwijzen dan hun individueel werkende college’s. Achtergrond van het verschil is, aldus de onderzoekers, dat het samenwerken met
diverse disciplines onder een dak een
positieve invloed heeft op de diagnostische en therapeutische mogelijkheden. Ook ondervindt de arts zo morele
steun binnen dit eerstelijnsteam. Hiermee zou de verwijzing op grond van de
hiervoor genoemde eerste drie redenen beperkt worden. Met behulp van
regressie-analyse komt de SEO tot de
conclusie dat huisartsen die in gezondheidscentra werken ca. f. 47.500 per
1.000 verzekerden besparen. Telt men
daarbij de ‘maatschappelijke’ besparingen (nl. op uitkeringen in het kader
van de ziektewet) op, dan komt men op
een totaalbedrag van f. 63.000 per
1.000 verzekerden per jaar.
De Melker concludeert dat de aanwezigheid van zowel diagnostische faciliteiten als een therapeutische
instelling het verwijscijfergunstig be’i’nvloedt, tenzij deze afzonderlijk voorkomen; in dit laatste geval is de invloed
op het verwijscijfer nihil of zelfs ongunstig 7). Onder begeleiding van het
Instituut voor Sociaal-Wetenschappelijk Onderzoek van de Katholieke Universiteit Brabant is in 1984 in Tilburg
een bonus/malus experiment onder
huisartsen van start gegaan 8). Doel
hiervan was te onderzoeken of het inbouwen van f inanciele prikkels het verwijsgedrag van de huisarts kan
bei’nvioeden (zonder de kwaliteit van
de gezondheidszorg aan te tasten). Op
basis van landelijke verwijscijfers heeft
men per onderdeel een bonus- en een
malus-grens voor het aantal verwijzingen vastgesteld 9). Voor elke praktijk
werden per jaar de bonussen en malussen berekend. Bij een netto positief
resultaat ontving de huisarts dit bedrag, bij een netto ‘malus’ werd hij niet
‘gestraft’. Het verwijsgedrag van de
deelnemende huisartsen is vergeleken
met dat van een controlegroep (die uiteraard niet op de hoogte was). Het resultaat van het onderzoek was dat het
aantal verwijzigingen door deelnemers
vanaf de introductie van het bonus/malus-systeem sterkerdaalde dan
dat van de controlegroep.
In 1975 (s met behulp van een econometrisch model het verband aangegeven Jussen (onder meer) de
huisartsdichtheid en de kosten van de
gezondheidszorg. De conclusie was
dat een grotere dichtheid leidt tot lagere kosten 10). Heeft de huisarts meer
tijd voor zijn patienten, dan zal hij minder verwijzen. Een daling van de omvang van de huisartsenpraktijk is
echter slechts mogelijk indien de tarieven omhoog mogen.
Conclusie
Medisch Diagnostische Centra zullen niet leiden tot een daling van de
kosten of een stijging van de kwaliteit
van de gezondheidszorg. Wil men, ter
beperking van de kosten, de machtspositie van het gilde der specialisten
aantasten, dan zijn er mogelijkheden
te over in de eerste lijn. Oprichting van
gezondheidscentra en uitbreiding van
het aantal huisartsen zouden wellicht
tevens tot kwaliteitsverhoging leiden.
Bijkomend voordeel zou zijn dat het
geld, besteed aan de opleiding van huisartsen die momenteel in grote aantallen werkloos zijn, niet weggegooid is.
Henriette Prast
6) R. Dillmann en R. Giebels, Besparingen
van huisartsen in gezondheidscentra, overdruk nr. 7, SEO, Amsterdam, 1982.
7) R.A. de Melker, Gebruik van diagnostische
faciliteiten door de huisarts, Medisch Contact,
1980, nr. 23.
8) M.H.L. van Tits en W.J.F.I. Nuyens, Een
bonus-malusexperiment onder
Medisch Contact, 1987, nr. 9.
huisartsen,
9) De onderdelen zijn vastgesteld aan de
hand van de vergoeding die de huisarts voor
de verwijskaart ontvangt. Naast verwijskaarten is o.a. het voorschrijfgedrag (medicijnen)
opgenomen.
10) F.F.H. Rutten J. van der Gaag en
B.M.S.van Praag, Het ziekenhuis in de gezondheidszorg, een econometrische analyse,
Rijksuniversiteit Leiden, Economised Instituut, 1975.
Naschrift__________
Het artikel van mevrouw Prast bevat
naast een aantal misvattingen een interessant punt. Zij geeft nog eens aan
hoe belangrijk het is de eerstelijnzorg
te versterken om te komen tot besparingen in de totale gezondheidszorg.
Gezondheidscentra binnen de eerste
lijn bieden daartoe een mogelijkheid,
zo stelt mevrouw Prast, maar zij laat
ons in het ongewisse over het preciese
karakter van dergelijke centra.
Indien zij bedoelt dat de door ons beschreven MediCenters moeten worden uitgebreid met huisartsen en
moeten worden geplaatst binnen de
eerste lijn om rechtstreeks goede dianostiek te verrichten, dan zijn wij het
daarmee oneens. In ons artikel hebben
wij aangegeven dat MediCenters juist
tussen de eerste lijn en tweede lijn
staan, ter versterking van de eerste
lijn. MediCenters brengen op die manier op een efficiente wijze geavanceerde diagnostische apparatuur en
handelingen binnen het bereik van de
huisarts en de burger. Door zijn tussenpositie kan het MediCenterook een
deskundige zeeffunctie vervullen tussen eerste en tweede lijn en treedt
functiescheiding op met de intramurale zorg, waardoor coordinate in behandeling – diagnostische en wat betreft
medicatie – kan geschieden.
Bedoelt mevrouw Prast met gezondheidscentra een uitgebreide huisartsenpraktijk waar de huisartsen elkaar moreel sterk ondersteunen, dan
is dat onvoldoende om op een verantwoorde wijze tot kostenbesparingen te
komen. Het zou toch niet goed zijn de
patient uit te sluiten van specialistsche
hulp! MediCenters zeggen juist: gcavanceerde specialistische diagnostiek
voor de patient, maar op een economisch verantwoorde manier. En hoe
zou een huisarts binnen de eerste lijn
goed controle kunnen houden op het
werk van zoveel verschillende specie
listen binnen de tweede lijn? Een rviediCenter is daarvoor veel geschikter.
Het concurrentiesysteem waarbiri
nen de MediCenters functioneren U
mevrouw Prast niet goed duidelijk geworden. Zo stelt zij dat een betere .3 >rvice aan de patient welhaast zeke« tot,
hogere tarieven moet leiden voor 7crg!
door de MediCenters. Mevrouw Prast
is misschien vergeten dat concurrence
anders werkt: het MediCenter zou in
dat geval failliet gaan. Ook is het vosr
mevrouw Prast een raadsel hoe con
currentie gepaard kan gaan met coor
dinatie. Zo kan zij zich moeilijk
voorstellen dat een specialist zal afgaan op het advies van een andero
specialist; daarmee legt zij de vinger’
op een van de oorzaken van de huidige j
financiele onbeheersbaarheid van de
gezondheidszorg. Toch zal dat gaan
gebeuren, als het bezuinigen in de gezondheidszorg serieus wordt genomen. In het toekomstige systeem zal
coordinate van specialistische hulp
juist centraal staan, onder het wakend
oog van financiers. Lees het rapport
van de Commissie-Dekker er maar op
na.
Wij geven toe dat het moeilijk is de
geestelijke stap te maken van het huidige systeem van gezondheidszorg
naar het toekomstige, zoals ook beschreven door de Commissie-Dekker.
De feitelijke stappen worden nog veel
moeilijker. MediCenters nemen een
voorschot op die toekomst. Daardoor
komen gevestigde belangen in het gedrang en wordt menige burger onzeker
gemaakt. Men is immers niet gewend
op een rationele wijze om te gaan met
het onderwerp gezondheidszorg.
Van een econoom mag worden verwacht dat hij of zij de discussie wel zoveel mogelijk rationaliseert. Mevrouw
Prast levert daaraan een bijdrage door
te wijzen op nog andere manieren ter
versterking van de eerste lijn. Het concept van de MediCenters wijst op mogelijkheden tot rationalisatie die liggen
in arbeidsverdeling, functiescheiding
en concurrentie.
Hans de Boer
Hans Kamps
h