‘Zorgverzekeraar het schip in’ luidde de verontrustende kop op de voorpagina van het FD dinsdag 24 september. Het zou vervelend nieuws zijn met de premiebetalers als voornaamste slachtoffer. Gelukkig is het niet waar en is de conclusie gebaseerd op een onjuiste interpretatie van de onderhandelingen op de inkoopmarkt tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen.
Aanneemsom of niet
Een verzekeraar kan globaal op twee manieren afspraken met ziekenhuizen maken. De meest voorkomende manier is om afspraken te maken over prijs en kwaliteit. Dit is ook de beoogde methode, want op die manier kunnen verzekeraars proberen aanbieders in een gewenste richting sturen. Het alternatief, dat vooral door Achmea wordt gebruikt (maar ook door Menzis), is om aanneemsommen af te spreken met ziekenhuizen. Bij deze methode loopt de verzekeraar het risico dat de productie in de praktijk lager uitpakt en ze dus achteraf teveel blijken te hebben betaald. Die situatie doet zich nu (in de regio Amsterdam) voor en gaf aanleiding tot de kop in de krant.
Troebele soep
Waarom klopt dit verhaal dan niet? Laten we eens kijken wat het alternatief voor de aanneemsom betekent. De ambitie om afspraken te maken over prijs en kwaliteit te maken blijkt op talloze manieren gefrustreerd te worden.
De complexiteit wordt allereerst gevoed door verschillende bekostigingssystemen die naast en door elkaar worden gebruikt. Leuk voor boekhouders met een fetisj voor gordiaanse knopen, maar minder leuk voor verzekeraars die moeten onderhandelen.
Verder zijn de prijzen voor zorgproducten niet integraal. Het honorariumdeel voor medisch specialisten is gescheiden van het ziekenhuisdeel. Verder bestaat voor een fors deel van de activiteiten die er in een ziekenhuis plaatsvinden er een beschikbaarheidscomponent (trauma centrum, spoedeisende hulp), rechtstreeks betaald uit het zorgverzekeringsfonds. Deze component bestaat in de praktijk uit een allegaartje van activiteiten waarvan niet altijd duidelijk is wat deze nu echt waard zijn of daadwerkelijk kosten. In totaal is er wel zo’n twee miljard euro gemoeid met de beschikbaarheidsbijdrage.
Prijs kwaliteit illusie
Er is meer. Dure onderdelen van een behandeling, zoals een behandeling op de intensive care of dure geneesmiddelen, zijn los onderdeel toegevoegd aan een zorgproduct. Deze add-ons zijn incidenteel en kostbaar en daarom geen integraal onderdeel van het zorgproduct. Voor de add-ons gelden maximumtarieven. Verder zijn er overige inkomsten zoals het opleidingsbudget, subsidies voor zorginnovaties en eigen inkomsten uit fundraising en sponsoring en omzet uit de exploitatie van parkeren, winkeltjes etc.
Tenslotte is er onduidelijkheid over wat een behandeling nu echt kost. In een ziekenhuis vinden veel processen plaats die elkaar versterken of profiteren van dezelfde basisprocessen. Maar hoe die kruisverbanden daadwerkelijk lopen, hoe de kosten van de spoedeisende hulppost doorberekend moeten worden in de prijs van het knippen van amandelen is onbekend.
Een onderhandeling over kwaliteit en prijs is daarmee een totale illusie. Er is niemand die wijs wordt uit deze ondoorzichtige soep. Voor de zorgverzekeraars die geen aanneemsom hanteren hebben de prijs, volume of kwaliteit van een zorgproduct daarom bijzonder weinig zeggingskracht. De onderhandelingen worden verstoord door zoveel ruis dat het totaal onduidelijk is of verzekeraars beter af zijn dan met aanneemsommen.
Aanneemsom is te verdedigen
Achmea heeft daarom besloten niet teveel tijd, geld en energie te steken in kansloze onderhandelingen met ziekenhuizen over prijs en kwaliteit en een simpele aanneemsom te hanteren. Het voordeel is dat ze besparen op administratieve kosten, er geen prikkels zijn voor ziekenhuizen om productie op te voeren en ze – net als het ziekenhuis – precies weten waar ze aan toe zijn. Tot slot kan de uitkomst in andere regio’s juist omgekeerd uitpakken. Dat is immers de essentie van een aanneemsom, het kan mee- of tegenvallen. Een pragmatisch besluit dat goed te verdedigen valt zeker omdat het bekostigingssysteem in een transitiefase verkeert en deze ranzige reguleringsratatouille dus (hopelijk) van eindige duur is.
Inderdaad loopt Achmea daarin het risico dat de productie in de praktijk lager uitpakt. Dat is niet noodzakelijk een probleem, omdat er voordelen tegenover staan die ook de premiebetalers ten goede komen. Hoe Achmea presteert ten opzichte van de concurrenten is daarmee niet duidelijk. Voor een alarmerend bericht over verzekeraars die het schip in zouden gaan, is in ieder geval geen enkele grond.
Auteur
Categorieën