De zorgsector heeft zich verbonden aan klimaatneutraliteit in 2050. Desondanks is duurzaamheid momenteel geen criterium voor de keuze welke zorg in het basispakket komt. Hoe kan de klimaatimpact van een behandeling mee worden gewogen?
In het kort
- Het Zorginstituut heeft parameters ontwikkeld voor het meenemen van de klimaatimpact bij keuzes over het basispakket.
- Naast de relatieve CO2-afwegingen moeten behandelingen ook worden afgewogen tegen de maatschappelijke kosten.
In 2022 heeft de zorgsector zich gecommitteerd aan het doel om voor 2050 klimaatneutraal te worden (Green Deal Duurzame Zorg, 2025). De zorgsector is in Nederland verantwoordelijk voor zeven procent van de nationale CO2-uitstoot (Steenmeijer et al., 2022; Green Deal Duurzame Zorg, 2025). Het grootste deel van de uitstoot in de zorg is indirect en kan worden toegeschreven aan de leveringsketen (scope 3), zoals productie, transport en afvalverwerking van geneesmiddelen, medische apparaten en ziekenhuisuitrusting. Er wordt geschat dat dit neerkomt op 71 procent van de totale CO2-uitstoot in de zorg (Karliner en Slotterback, 2019). Emissies direct afkomstig uit zorginstellingen en voertuigen worden geschat op zeventien procent van de totale uitstoot (scope 1) en emissies door ingekochte elektriciteit of warmte worden geschat op twaalf procent (scope 2) .
Verrassend genoeg is de duurzaamheid van een behandeling of geneesmiddel momenteel nog geen criterium in de beslissing welke zorg wordt opgenomen in het basispakket. Dit kan binnenkort veranderen: het Zorginstituut Nederland schrijft te willen gaan experimenteren met duurzaamheid als criterium voor welke zorg in het basispakket wordt vergoed (Zorginstituut, 2025a). Het Zorginstituut heeft hiervoor vier parameters ontwikkeld die voornamelijk gericht zijn op de relatieve klimaatimpact van een nieuwe behandeling of geneesmiddel – in verhouding tot de uitstoot van huidige zorg en de gehele zorgsector.
Om de gezondheidsbaten goed af te zetten tegen de klimaatimpact stel ik dat ook de absolute maatschappelijke kosten van klimaatimpact meegewogen moeten worden.
Duurzaamheid meenemen in pakketbeheer
Nieuwe behandelingen en geneesmiddelen die in het ziekenhuis worden gebruikt, worden meestal zonder bijzondere (prijs)afspraken tot het basispakket toegelaten. Maar wanneer behandelingen en geneesmiddelen erg duur zijn, belanden deze in de ‘sluis’. Het Zorginstituut brengt in dit geval advies uit aan de Minister van VWS of de zorg wel of niet uit het basispakket vergoed zou moeten worden. Dit gebeurt aan de hand van vier criteria: (1) noodzakelijkheid; (2) effectiviteit; (3) kosteneffectiviteit en (4) uitvoerbaarheid (Zorginstituut, 2025b; 2025c). Er bestaat geen vastomlijnde richtlijn voor de wijze waarop de criteria worden gewogen; deze weging vindt plaats op basis van dialoog en een deliberatief proces.
De centrale vraag die het Zorginstituut (2025a) stelt, is binnen welk criterium duurzaamheidsoverwegingen, en dan specifiek CO2-uitstoot van een behandeling, het best zouden passen in het beslissingsproces. Het Zorginstituut schrijft in dit rapport de klimaatimpact te willen behandelen binnen het vierde criterium ‘uitvoerbaarheid’. In het uitvoerbaarheidscriterium wordt beoordeeld of het praktisch haalbaar is om een behandeling op te nemen in het basispakket. Het Zorginstituut hanteert hiervoor een afwegingskader aan de hand waarvan een aantal vragen worden doorlopen. Voorbeelden zijn onder andere de totale impact op het zorgbudget (budgetimpact), de organisatie van de zorg, relevante wet- en regelgeving en ethische overwegingen (Zorginstituut, 2024c).
Het rapport ontwikkelt vier duurzaamheidsparameters binnen het criterium ‘uitvoerbaarheid’ (kader 1). De eerste twee parameters drukken de relatieve verbetering (of verslechtering) van een nieuwe behandeling uit, vergeleken met de huidige behandeling. De laatste twee parameters geven de ruimte weer die een behandeling inneemt ten opzichte van de gehele zorgsector. De laatste parameters zijn dus ook gevoelig voor de hoeveelheid patiënten die in aanmerking komen voor de behandeling. (Zorginstituut, 2025a).
Kader 1 Vier duurzaamheidsparameters
1. Incrementeel klimaateffect “Dit is het verschil in broeikasgasuitstoot die per patiënt nodig is om de interventie uit te voeren, in vergelijking met de huidige zorg.”
2. Totale klimaatimpact “Dit is het verschil in broeikasgasuitstoot die nodig is om alle patiënten die in aanmerking komen voor de nieuwe interventie te behandelen, in vergelijking met de huidige zorg.”
3. Relatieve klimaatimpact “Dit is de totale klimaatimpact als fractie van de broeikasgasuitstoot van de gehele gezondheidszorg.”
4. Relatieve ‘klimaatschaarste’-impact “Dit is de totale klimaat-impact als fractie van het resterende koolstofbudget van de gezondheidszorg.”
Kosteneffectiviteitsanalyse
Een andere logische plek om klimaatimpact mee te wegen, is in de reeds breed gedefinieerde kosteneffectiviteitsanalyse. Het criterium ‘kosteneffectiviteit’ meet wat de behandeling oplevert voor de patiënt ten opzichte van wat het kost. Onder kosten worden alle kosten van een behandeling meegenomen, ongeacht wie ze draagt. Dit zijn bijvoorbeeld zorgkosten (zoals de kosten van een operatie), maatschappelijke kosten (zoals productiviteitsverlies), maar ook patiëntkosten (zoals reiskosten) en kosten voor de familie (zoals mantelzorg) (Zorginstituut, 2024a). Als de kosteneffectiviteitsratio boven een bepaalde grens uitkomt, dan levert de behandeling te weinig gezondheidsbaten op ten opzichte van de kosten, en is de kans groot dat de behandeling niet in het basispakket komt (Zorginstituut, 2024b).
In de huidige definitie van de kosteneffectiviteit worden externe maatschappelijke kosten ook meegenomen. Denk bijvoorbeeld aan productiviteitsverliezen door verzuim. Door deze brede definitie zouden de externe maatschappelijke kosten van de emissies van een behandeling, zoals productiviteitsverlies door veranderend weer, hier zeker bij passen. Het feit dat toekomstige generaties deze kosten veelal zullen dragen, zou ook niet moeten uitmaken, want in het huidige kader worden alle kosten meegenomen, “ongeacht wie ze draagt” (Zorginstituut, 2024a, p. 11).
Wanneer de klimaatkosten van een behandeling meegewogen worden in de kosteneffectiviteitsanalyse, zullen de geschatte kosten van de behandeling stijgen, wat de kans groter maakt dat een behandeling met een hoge klimaatimpact niet in het pakket komt. Dit kan op twee manieren. Ten eerste omdat de kans groter wordt dat de behandeling te duur is en in de ‘sluis’ terechtkomt en door het Zorginstituut afgewogen zal moeten worden. Ten tweede omdat de kosteneffectiviteitsratio hoger uitvalt door de maatschappelijke kosten vanwege klimaatschade, wat de kans groter maakt dat het advies van het deliberatief proces negatief uitvalt (zie kader 2 voor een concreet voorbeeld).
Kader 2 Klimaatimpact meten van medicijn
Zo maakt het Zorginstituut (2025a) een vergelijking tussen aerosolinhalator en poeder-inhalator bij patiënten met astma en COPD. De uitstoot van een dosis aerosol is 340 gram CO2-equivalenten, terwijl de uitstoot van een poederinhalator 9 gram CO2-equivalenten behelst. Het aantal doseringen per patiënt per jaar is 260 (Zorginstituut, 2025a). Het Zorginstituut zal de klimaatimpact meten aan de hand van de parameters. Zo is de totale klimaatimpact, de bespaarde CO2 als er wordt geswitcht naar de poederinhalator, 120.500 ton CO2-equivalenten per jaar. De relatieve klimaatimpact, de fractie van de totale uitstoot in de zorg, is voor aerosol 0,70 procent per jaar, en slechts 0,02 procent per jaar voor de poederinhalator (Zorginstituut, 2025a). De poederinhalator is duidelijk een verbetering, maar stoot nog steeds 3.300 ton CO2 per jaar uit en veroorzaakt daarmee maatschappelijke kosten. Deze kostenpost wordt nu niet meegenomen. Ondanks dat de poederinhalator duidelijk een verbetering is, zouden deze kosten wél in de totale kostenberekening moeten zitten.
Niet wederzijds exclusief
Het Zorginstituut Nederland ziet expliciet af van de kosteneffectiviteitsanalyse om duurzaamheid mee te wegen, en stelt in het rapport de parameters voor als alternatief voor de kosteneffectiviteitsanalyse. Toch zijn deze twee opties niet wederzijds exclusief, maar juist complementair. De kosteneffectiviteitsanalyse geeft de prijs weer in absolute termen: ze weegt de prijs van de klimaatschade (en andere kosten) af tegen de gezondheidsbaten die de behandeling teweegbrengt. De parameters van het Zorginstituut geven daarentegen de relatieve kosten, uitgedrukt in koolstof. De relatieve kosten drukken uit hoeveel ruimte de behandeling inneemt van de totale koolstofruimte en of dit een verbetering is ten opzichte van de huidige situatie.
De huidige parameters van het Zorginstituut bieden dus een schatting van de koolstofruimte, maar geven geen uitdrukking aan de klimaatimpact en de daaruit voortvloeiende maatschappelijke kosten. De kosteneffectiviteitsanalyse maakt daarentegen inzichtelijk hoeveel totale kosten ermee gemoeid zijn om de gezondheidswinst van een behandeling te realiseren.
De klimaatimpact meenemen in de kosteneffectiviteitsanalyse is relevant voor het beslissingsproces. Een behandeling kan bijvoorbeeld wel in het koolstofbudget passen, maar toch niet kosteneffectief zijn, omdat het te weinig gezondheidsbaten oplevert in vergelijking met hoge kosten (en vice versa).
Tot slot
Het voornaamste bezwaar van het Zorginstituut (2025a) tegen het incorporeren van klimaatimpact in de kosteneffectiviteitsanalyses, is dat de klimaatschade niet goed in geld uit te drukken is en dat de werkelijke kosten worden onderschat. Dit is een welbekende kritiek op de kosteneffectiviteitsanalyse in de context van klimaatverandering. Hoe bepaal je de prijs van het verlies van een diersoort? Dat is een lastige vraag, met geen duidelijk antwoord (Anderson, 1995).
Daar staat tegenover dat de kosten die ontstaan uit emissies van een behandeling momenteel helemaal niet worden meegenomen in het kostenplaatje. Het lijkt beter om de kosten zo goed en zo kwaad als dat gaat toch te monetariseren, in plaats van helemaal níét mee te nemen.
Literatuur
Anderson, E. (1995) Value in ethics and economics. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Green Deal Duurzame Zorg (2025) Green deal duurzame zorg. Algemene informatie.
Karliner, S. en J. Slotterback (2019) Health care’s climate footprint. Health Care Without Harm, Green Paper, 1. Te vinden op global.noharm.org.
Steenmeijer, M.A., L.I. Pieters, N. Warmenhoven et al. (2022) Het effect van de Nederlandse zorg op het milieu: Methode voor milieuvoetafdruk en voorbeelden voor een goede zorgomgeving. RIVM-rapport, 2022-0127.
Zorginstituut (2024a) Richtlijn voor het uitvoeren van economische evaluaties in de gezondheidszorg. Zorginstituut Nederland.
Zorginstituut (2024b) Beoordelingskader kosteneffectiviteit van zorg. Zorginstituut Nederland, Rapport, 26 november.
Zorginstituut (2024c) Afwegingskader uitvoerbaarheid van zorg. Zorginstituut Nederland, 12 augustus.
Zorginstituut (2025a) Arbeidsinzet en duurzaamheid als criteria bij keuzen in de zorg. Zorginstituut Nederland, Advies, mei. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.
Zorginstituut (2025b) Beoordeling van nieuwe zorg. Zorginstituut Nederland.
Zorginstituut (2025c) Sluis voor dure geneesmiddelen. Zorginstituut Nederland.
Auteur
Categorieën