Het Zorginstituut Nederland (ZiN) bepaalt welke behandelingen en medicijnen in het basispakket van de zorgverzekering komen. Het instituut is voornemens om voortaan bij zijn pakketbeoordelingen ook de effecten op arbeidsinzet en het milieu mee te nemen. Dit lijkt een logische stap gezien de toenemende druk van de zorg op zowel de arbeidsmarkt en op het milieu. Tegelijkertijd brengt deze uitbreiding van de criteria risico’s met zich mee. Zoals bestuursvoorzitter Mark Janssen van het ZiN benadrukt, kan deze stap betekenen dat sommige nieuwe medicijnen of behandelingen die gezondheidswinst opleveren, toch niet vergoed worden, omdat de negatieve effecten op arbeidsinzet of het milieu te groot worden geacht. Zonder een stevige welvaartseconomische onderbouwing bestaat de kans dat het meewegen van deze extra criteria wel tot een vermindering van het zorgaanbod leidt, maar niet per se bijdraagt aan het verlichten van de druk op de arbeidsmarkt of het verkleinen van de klimaateffecten van de zorg.
Welvaartseconomische analyse ontbreekt
Een commissie onder leiding van Johan Mackenbach heeft het ZiN geadviseerd over het meenemen van arbeidsmarkteffecten en milieu-impact bij dergelijke pakketbesluiten (ZiN, 2025). De commissie richt zich vooral op het inzichtelijk maken van deze effecten, maar gaat voorbij aan de fundamentele vraag of het eigenlijk wenselijk is om deze criteria expliciet mee te nemen. Dat is jammer, want dit is niet vanzelfsprekend.
In de huidige kosteneffectiviteitsanalyse wordt al uitgegaan van het meenemen van maatschappelijke kosten en baten, al ligt de focus in de praktijk vaak op een beperkt aantal specifieke uitkomsten. De kosteneffectiviteit wordt bepaald door de totale (netto) kosten van een nieuwe behandeling te delen door de gezondheidswinst uitgedrukt in Quality Adjusted Life Years (QALYs). Als de kosten per QALY lager zijn dan de grenswaarde (meestal van 50.000 euro), dan mag de behandeling worden vergoed.
Voor het berekenen van de kosten per QALY telt bijvoorbeeld ook het loon van het benodigde personeel mee. Aangezien verwacht mag worden dat de arbeidsschaarste doorwerkt in hogere lonen, is het risico op dubbeltelling aanzienlijk als de arbeidsschaarste zelf ook nog eens als criterium wordt gebruikt. Zelfs als de marktprijzen niet alle maatschappelijke kosten volledig weerspiegelen is het onduidelijk of het ZiN dan beter in staat is om de ‘juiste’ prijzen te bepalen – en of het pakketbesluit überhaupt de juiste plek is om zulke prijsverstoringen te corrigeren.
Helder afwegingskader nodig bij meewegen arbeidsmarktekorten
Volgens het CPB hangen personeelstekorten in de zorg op korte termijn samen met de conjunctuur (Scheer et al., 2025). Hierdoor is het weinig zinvol om via het pakketbeheer direct in te grijpen. Ook het structureel meenemen van langetermijntekorten is niet vanzelfsprekend. De vooruitzichten zijn weliswaar zorgwekkend – zo verwacht de WRR (2021) dat in 2060 maar liefst 1 op de 3 werkenden in de zorg nodig zal zijn – maar de omvang van het structurele tekort is onzeker, net als de vraag in hoeverre dit moet meewegen in het pakketbesluit.
De reden voor de onzekerheid over de langetermijntekorten is dat de arbeidsmarkt vaak flexibeler blijkt dan wordt verondersteld. Beleidsmakers en werkgevers beschikken bovendien over diverse instrumenten om de instroom van zorgpersoneel te vergroten, de uitstroom te beperken en het aantal gewerkte uren te verhogen (De Rijk et al., 2024). Denk aan het vergroten van de autonomie van zorgprofessionals, flexibelere dienstroosters, het gericht verhogen van de lonen, het stimuleren van zij-instromers, of het aantrekken van personeel uit het buitenland. Daardoor is te verwachten dat toekomstige tekorten deels kunnen worden opgevangen via arbeidsmarktmechanismen, zonder dat aanpassing van het pakketbeheer nodig is.
Toch kunnen arbeidsmarkteffecten in sommige gevallen een rol spelen bij pakketbesluiten. Daarvoor is wel een helder afwegingskader nodig. Cruciaal daarbij is het identificeren van het marktfalen op de arbeidsmarkt: welke knelpunten leiden tot een structureel onevenwicht tussen de vraag naar en het aanbod van zorgmedewerkers en is het pakketbeheer het meest doelmatige beleidsinstrument om daarop in te grijpen? Ook de afweging tussen korte- en langetermijneffecten vraagt om zorgvuldigheid. Zo kan het verdedigbaar zijn om een technologie die op lange termijn weliswaar kosteneffectief is, niet te vergoeden als er op korte termijn onvoldoende personeel beschikbaar is om deze verantwoord toe te passen (Adang, 2008). In dat geval moeten de kortetermijnbaten van uitstel moeten wel opwegen tegen de langetermijnkosten van vertraging.
Klimaateffecten en de zorg
Voor de milieu- en klimaateffecten – door de commissie geoperationaliseerd als CO2-uitstoot – is het duidelijk dat marktprijzen tekortschieten. De kernvraag is echter of het pakketbeheer het juiste moment is om deze effecten mee te wegen. De overheid heeft zich al op verschillende manieren gecommitteerd aan emissiereductie, en voor grote vervuilers bestaat inmiddels een prijs op uitstoot. Het is onduidelijk hoe pakketbeheer zich verhoudt tot dit bredere klimaatbeleid.
Het risico is dat strenger pakketbeheer ertoe leidt dat er weliswaar minder vervuilende innovaties het pakket instromen, maar dat de totale uitstoot niet daalt. Minder zorguitgaven betekenen immers niet automatisch minder uitstoot – het vrijgekomen geld wordt elders in de economie besteed. Het is onduidelijk waar de consumptie zich naartoe zal verplaatsen en hoe hoog de emissies zijn die dit teweeg brengt. Dit geldt des te meer als de overheid ook klimaatbeleid voert dat invloed heeft op andere sectoren.
Pakketbeheer is een beperkt beleidsinstrument
Een algemener punt is dat beleidsmakers steeds meer uiteenlopende doelen proberen te bereiken via hetzelfde beperkte instrumentarium van het pakketbeheer – zoals nu ook het verlichten van de arbeidsmarktdruk en het verkleinen van de klimaateffecten van de zorg. Het pakketbeheer is van oorsprong een relatief beperkt beleidsinstrument, bedoeld om aan de marge te toetsen of een nieuw medicijn of behandeling in het basispakket thuishoort. In de geest van Jan Tinbergen is het verstandiger om meerdere belangrijke beleidsdoelen, zoals arbeidsmarktefficiëntie en verduurzaming, niet met één beleidsknop aan te sturen.
Ook de commissie stelt vast dat goede methoden om de arbeidsmarkt- en ecologische duurzaamheid in het pakketbeheer mee te nemen nog grotendeels ontbreken en adviseert daarom een proefperiode van drie jaar. De kans bestaat echter dat de proeven blijven steken in individuele casuïstiek. Zo erkent de commissie zelf het risico van dubbeltellingen, maar benadert dit vooral als een praktisch rekenvraagstuk, in plaats van als een symptoom van fundamentelere conceptuele problemen.
Tot slot
Het is prijzenswaardig dat het ZiN als een van de eerste pakketbeheerders in de wereld probeert bij te dragen aan het oplossen van de arbeidskrapte en klimaatimpact van de zorg. Maar laten we hopen dat de proefperiode niet alleen wordt benut voor het ontwikkelen van praktische toepassingen en modellen, maar ook voor het noodzakelijke welvaartseconomsiche huiswerk; Hoe wegen we kortetermijnfricties af tegen langetermijnuitkomsten? Op welke punten faalt de arbeidsmarkt in de zorg waarvoor gecorrigeerd moet worden? Hoe verhoudt het meewegen van ecologische impact in het pakketbeheer zich tot ander klimaatbeleid binnen en buiten de zorg? Alleen als dit soort vragen overtuigend beantwoord worden, kunnen we erop vertrouwen dat de goede intenties achter dit vernieuwde pakketbeheer ook daadwerkelijk bijdragen aan minder personeelsschaarste en een duurzamere zorg.
Literatuur
Adang, E. (2008) Economic evaluation of innovative technologies in health care should include a short-run perspective. The European Journal of Health Economics, 9:381-384.
De Rijk, A., Paulus, A., Drost, R., Joore, M., & Evers, S. (2024) Arbeidsmarktschaarste in de zorg. Theoretisch model en praktische oplossingen. VGE Bulletin,42(2): 3-7.
Scheer, B., Frijlink, M., Hoendervangers, L Kühnast, M., Mellens, M, & Weilage, I. (2025) Zicht op zorgbanen. Centraal Planbureau.
WRR (2021) Kiezen voor houdbare zorg. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
Zorginstituut (2025) Arbeidsinzet en duurzaamheid als criteria bij keuzen in de zorg. Een advies over uitwerking en weging. Zorginstituut Nederland.
Auteur
Categorieën