Medisch specialisten in loondienst is geen garantie voor lagere zorguitgaven

• Makai, P., E. Bouwhuis en M. Varkevisser (2025) ESB, te verschijnen. Download [173,46 kb]

De Tweede Kamer heeft de wens uitgesproken om alle medisch specialisten in loondienst te brengen, ten einde de uitgaven aan ziekenhuiszorg te drukken. Maar klopt het nog wel dat specialisten buiten loondienst vooral uit zijn op omzet draaien?

De zorguitgaven in Nederland blijven al decennialang stijgen, waarbij de groei sinds de jaren zeventig sneller verloopt dan de toename van het nationale inkomen. In absolute zin komt een groot deel van de zorguitgaven voor rekening van de ziekenhuizen. Meer specifiek is in 2025 iets meer dan de helft van de totale uitgaven aan zorg die deel uitmaakt van de basisverzekering (ruim 63 miljard euro) bestemd voor medisch-specialistische zorg (Zorginstituut Nederland, 2025).

Een maatregel vanuit het oogpunt van uitgaven­beheersing is het verplichten van medisch specialisten om in loondienst te gaan werken. Eerder empirisch onderzoek toont namelijk aan dat specialisten die niet in loondienst zijn in beginsel een financiële prikkel hebben om meer behandelingen uit te voeren, omdat hun inkomsten mede afhangen van de hoeveelheid zorg die ze leveren (Douven et al., 2012). Deze productieprikkel kan leiden tot een hoger volume aan behandelingen, wat zich vertaalt in stijgende zorguitgaven.

Vorig jaar heeft de Tweede Kamer een motie aangenomen die het kabinet verzoekt om met een plan te komen dat medisch specialisten verplicht om in loondienst te werken (Kleijne, 2024). Als reden voor deze maatregel wordt naast kostenbesparing ook betere samenwerking tussen specialisten in medisch-specialistische bedrijven en ziekenhuizen aangegeven. Momenteel werkt zeventig procent van alle specialisten in loondienst (Federatie Medisch Specialisten, 2025). Dit percentage wordt echter sterk vertekend omdat in de universitair medische centra (UMC’s) alle specialisten in loondienst zijn. Voor de algemene ziekenhuizen geldt dat 65 procent van de specialisten als vrij beroeps­beoefenaar werkt en dus niet in loondienst is.

In het actuele overzicht van mogelijke bezuinigingsmaatregelen binnen de Rijksbegroting, die het Ministerie van Financiën met het oog op de aankomende verkiezingen heeft gepubliceerd, wordt aan verplichte loondienst van medisch specialisten – na een, juridisch onzekere, eenmalige afkoopsom voor het verlies aan goodwill van twee miljard euro – een opbrengst van 180 miljoen euro in 2029 en structureel 190 miljoen per jaar vanaf 2030 toegeschreven (MinFin, 2025). Deze opbrengst is berekend door het Centraal Planbureau (CPB, 2020) en mede gebaseerd op het empirische onderzoek van Douven et al. (2012).

De inschatting van het CPB is sindsdien niet geactualiseerd. De afgelopen tien jaar hebben echter twee belangrijke wijzigingen plaatsgevonden waardoor de relatie tussen het aandeel specialisten in loondienst en de totale zorgkosten mogelijk achterhaald is. Ten eerste hebben opeenvolgende bestuurlijke akkoorden zowel de omzetgroei van de ziekenhuizen, als de daarmee samenhangende inkomensgroei van de medisch specialisten die niet in loondienst zijn, geremd. Ten tweede is met de invoering van integrale tarieven de directe relatie tussen productie en beloning doorgeknipt. Sinds 2015 geldt geen apart tarief meer voor het honorarium van de specialisten in vrij beroep. Het ziekenhuis declareert alle behandelkosten bij de zorgverzekeraars en beslist vervolgens zelf hoe die inkomsten intern worden aangewend. Deze verandering heeft binnen de ziekenhuizen geleid tot de oprichting van zogeheten medisch-specialistische bedrijven die de belangen behartigen van de aangesloten medisch specialisten en fungeren als intermediair tussen (de vakgroepen van) de individuele specialisten en ziekenhuisbesturen. Dit kan helpen bij het coördineren van afspraken en besluitvorming binnen ziekenhuizen (Ubels en Van Raaij, 2023).

In dit artikel onderzoeken we daarom of, zoals veelal verondersteld (Gupta Strategists, 2024), op ziekenhuisniveau in de periode 2012–2022 ook nog een omgekeerd verband zichtbaar is tussen het aandeel specialisten in loondienst en de omzet(groei) van ziekenhuizen (en dus de uitgaven aan medisch-specialistische zorg). Hierbij nemen we ook de verschillen in marktmacht in ogenschouw die tussen ziekenhuizen bestaan. Uit eerdere studies is namelijk gebleken dat dit een niet te onderschatten factor is als het gaat om de omzet die ziekenhuizen weten te realiseren (Gaynor et al., 2013; Krabbe-Alkemade et al., 2019; Brand et al., 2023).

Data

We maken gebruik van een paneldataset met gegevens over de jaren 2012–2022 voor 63 Nederlandse niet-academische ziekenhuizen (inclusief de zelfstandige klinieken onder hun zeggenschap). De UMC’s – waarbinnen honderd procent van de specialisten in loondienst is – en gespecialiseerde ziekenhuizen (zoals het Prinses Máxima Centrum) zijn buiten beschouwing gelaten. De bronbestanden van onze analysedataset waren de declaratiegegevens van Vektis en arbeidsrelaties tussen specialisten en ziekenhuizen, verkregen via het AGB-register.

Om de focus te leggen op het deel van de productie waarop specialisten invloed hebben, hebben we in ons bestand dure medicijnen, add-ons, prestaties van ziekenhuislaboratoria en de aan corona gerelateerde steun niet opgenomen (Gaynor en Town, 2011; ACM, 2018; Berden et al., 2019).

Om de marktmacht per ziekenhuis te meten, maken we gebruik van de inverse LOCI-index (ACM, 2018; Berden et al., 2019). LOCI is een indicator voor de mate van concurrentie die varieert van 0 in het geval van een monopolie tot 1 bij perfecte marktwerking (Gaynor en Town, 2011). De LOCI is gebaseerd op micromarkten op het niveau van de viercijferige postcode, waarbij we ook rekening hebben gehouden met verschillen in type zorg (basis vs. complex, klinisch vs. niet-klinisch; zie voor meer informatie Berden et al., 2019). De inverse LOCI is een concentratie-index, waarbij een hogere waarde meer marktmacht impliceert.

Tabel 1 toont dat gedurende de jaren 2012–2022 de gemiddelde omzet per ziekenhuis 199 miljoen euro bedraagt, maar de spreiding is aanzienlijk. In dezelfde periode is per ziekenhuis gemiddeld ongeveer 45 procent van de specialisten in loondienst. De gemiddelde inverse LOCI is 2,01. Dit duidt erop dat een ziekenhuis gemiddeld genomen net iets minder dan één concurrent heeft.

Resultaten

Figuur 1 laat voor de onderzoeksperiode 2012–2022 zien dat zowel de gemiddelde omzet per ziekenhuis als het percentage specialisten in loondienst per ziekenhuis gedurende deze periode een oplopende trend kende. Op het eerste gezicht suggereert figuur 1 dus een positieve samenhang tussen omzet en het percentage specialisten in loondienst. Wanneer we in onze panelregressieanalyse (tabel 2) op het niveau van individuele ziekenhuizen corrigeren voor relevante controlevariabelen zoals marktmacht en ziekenhuiskenmerken, vinden we op vijfprocentsniveau echter geen statistisch significant verband tussen het percentage specialisten in loondienst en de omzet per ziekenhuis.

We vinden daarentegen wel een significant positief verband tussen de omzetgroei van ziekenhuizen en de mate van marktmacht. Als de inverse LOCI met één eenheid toeneemt – wat in dit geval gelijk overeenkomt met een daling van bijna één volwaardige concurrent naar een halve concurrent – dan hangt dat samen met een gemiddelde omzetstijging van ruim 56 miljoen euro.

Discussie en conclusie

Verplichte loondienst voor medisch specialisten zal de omzetgroei van ziekenhuizen dus niet automatisch doen afnemen. Er is in de periode 2012–2022 op ziekenhuisniveau geen verband te zien tussen het percentage specialisten in loondienst en de omzet.

Deze bevinding wijkt af van eerder empirisch onderzoek in Nederland (Douven et al., 2012; Ubels en Van Raaij, 2023). De komst van de medisch-specialistische bedrijven vormt hiervoor een mogelijke verklaring. Hoewel uit onderzoek van de NZa (2024) blijkt dat binnen deeze bedrijven de verschillende vakgroepen het grootste deel van hun inkomsten (ruim zestig procent) ook nu nog ontvangen op basis van de zorg die zij daadwerkelijk leveren, is er bij vrijwel alle bedrijven ook sprake van een plafond voor individuele vakgroepen. Dit laatste verkleint dan de productieprikkel van de specialisten die niet in ­loondienst zijn.

De NZa constateert overigens wel dat, los van de precieze productieprikkel, de bestuurbaarheid van het ziekenhuis en de financiële gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en medisch-specialistische bedrijven verbetering behoeft. Zo blijkt ongeveer de helft van de bedrijven onvoldoende transparant (NZa, 2024).

Verplichte loondienst kan in beginsel bijdragen aan die transparantie. Zo concludeerde de NZa (2024) op basis van gesprekken met ‘loondienstziekenhuizen’ dat ook daar overleg tussen bestuurders en specialisten nog altijd moeizaam kan verlopen maar de focus dan meer ligt op de zorginhoud en het overkoepelende ziekenhuisbelang in plaats van op geld, productie of inkomen. Verplichte loondienst vormt dan weliswaar geen garantie voor lagere zorguitgaven, en is dus geen effectieve bezuinigingsmaatregel, maar kan wel anderszins van nut zijn.

Belangrijk is verder dat we wel een statistisch significant verband vinden tussen de omzet van een ziekenhuis en de mate van marktmacht: ziekenhuizen met meer marktmacht hebben ceteris paribus een hogere omzet. Vanuit dit perspectief bezien blijft het voorkómen en bestrijden van marktmacht in de zorg belangrijk en is de dreigende de-intensivering van het mededingingstoezicht in de zorg verontrustend (Kiers, 2025; Rengers en Nieber, 2025). Zeker gezien de trend in verdere concentratie van complexe zorg – gericht op verbetering van de kwaliteit en het oplossen van personeelsproblemen – is het cruciaal een goede balans te vinden tussen schaalvergroting enerzijds en voldoende concurrentie anderzijds.

Tot slot, natuurlijk is onze analyse niet zonder beperkingen. Allereerst zijn er de bekende beperkingen van een administratieve dataset, zoals de aanwezigheid van mogelijke registratiefouten. Daarnaast zijn we niet in staat om causaliteit aan te tonen. Ook hebben we niet voor alle beleidswijzigingen kunnen corrigeren die zich gedurende de periode 2012–2022 hebben voorgedaan. En verder hebben we bij het berekenen van het percentage specialisten in loondienst per ziekenhuis geen rekening kunnen houden met eventuele verschillen in arbeidsomvang (voltijd/deeltijd).

Literatuur

ACM (2018) Werkwijze ACM: Fusiemeldingen in de medisch-specialistische zorg. ACM Publicatie, 5 november.

Berden, C., R. Croes, R. Kemp et al. (2019) Hospital competition in the Netherlands: An empirical investigation. CentER Discussion Paper, 2019-018. Te vinden op research.tilburguniversity.edu.

Brand, K., C. Garmon en T. Rosenbaum (2023) In the shadow of antitrust enforcement: Price effects of hospital mergers from 2009 to 2016. The Journal of Law and Economics, 66(4), 639–669.

Brekke, K.R., T.H. Holmås, K. Monstad en O.R. Straume (2020) How does the type of remuneration affect physician behavior? Fixed salary versus fee-for-service. American Journal of Health Economics, 6(1), 104–138.

CPB (2020) Zorgkeuzes in kaart. CPB Rapport. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.

Douven, R., R. Mocking en I. Mosca (2012) Zorggebruik en beloning van medisch specialisten. ESB, 97(4632), 212–215.

Federatie Medisch Specialisten (2025) Actuele feiten en cijfers medisch-specialistische zorg. FMS Factsheet, 6 mei.

Gaynor, M. en R.J. Town (2011) Competition in health care markets. In: M.V. Pauly, T.G. Mcguire en P.P. Barros (red.), Handbook of Health Economics, vol. 2, p. 499–637.

Gaynor, M., R. Moreno-Serra en C. Propper (2013) Death by market power: Reform, competition, and patient outcomes in the National Health Service.American Economic Journal: Economic Policy, 5(4), 134–166.

Gupta Strategists (2024) Eén druk op de knop? Verwachte effectiviteit van verplichte loondienst voor alle medisch specialisten bij het bevorderen gelijkgerichtheid in ziekenhuizen om zo passende zorg te bereiken. Gupta Strategists, Eindrapport, 31 januari. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.

Kiers, B. (2025) VWS stuurt al langer aan op zwakker markttoezicht van ACM.Artikel te vinden op www.zorgvisie.nl, 23 mei.

Kleijne, I. (2024) Kamermeerderheid vraagt om loondienstplan voor medisch specialisten. Nieuwsbericht op www.medischcontact.nl, 6 november.

Krabbe-Alkemade, Y., T. Groot en J. Boter (2019) The impact of hospital competition and insurer concentration on health care volume and cost in Dutch hospitals.Maandblad voor Accountancy en Bedrijfseconomie, 93(7/8), 203–213.

MinFin (2025) Ombuigingslijst 2025. Ministerie van Financiën, 11 juli.

NZa (2024) Monitor verbeterpotentieel medisch-specialistische bedrijven. NZa Deelrapportage 1, 20 februari. Te vinden op www.rijksoverheid.nl.

Rengers, M. en L. Nieber (2025) Bezuinigingen leiden tot minder controle op misbruik door zorgbedrijven.NRC, 17 april.

Ubels, S. en E.M. van Raaij (2023) Alignment in the hospital-physician relationship: A qualitative multiple case study of medical specialist enterprises in the Netherlands. International Journal of Health Policy and Management, 12(1), 1–13.

Zorginstituut Nederland. (2025) Zorgcijfersdatabank. Te vinden op www.zorgcijfersdatabank.nl.