Voer voor specialisten
Economisch bezien is de medische sector een vreemde eend in de bijt. In de eerste plaats bestaat er onzekerheid over de werkzaamheid van medische technologie en handelingen zodat je niet goed weet wat je
koopt. In de tweede plaats is bijna iedereen verzekerd en hoeft daarom niet zelf voor de kosten van
zorg op te draaien. Dit bevordert de neiging om risico te vermijden en leidt er toe dat medici voor een
groot gedeelte hun eigen vraag kunnen creeren. Medische specialisten hebben daarvoor zelfs een financiele prikkel, omdat zij vaak per verrichting worden
betaald. Zowel vanuit economisch als medisch oogpunt is het de vraag of deze manier van belonen gewenst is.
Een eerste verstoring van dit beloningsstelsel
vloeit voort uit het feit dat huisartsen volgens een
abonnementstarief worden beloond. Dit leidt ertoe
dat patienten sneller dan noodzakelijk worden doorverwezen naar een specialist, die immers wel per verrichting wordt betaald. Deze verstoring wordt nog
versterkt doordat nieuwe, geavanceerdere technologieen vrij snel kunnen worden ge’introduceerd. Voor
nieuwe technologieen vindt immers, in tegenstelling
tot voor nieuwe medicijnen, geen nationale toetsing
plaats. Hierdoor blijft onduidelijk of de allocatie van
middelen tussen huisartsen en specialisten wel doelmatig is. Omdat prijzen en verrichtingstarieven historisch bepaald zijn, kunnen bepaalde herschikkingen
van financiele middelen een welzijnswinst opleveren.
lets dergelijks geldt voor de allocatie van middelen tussen specialisten onderling. ‘High tech’-specialisten, zoals chirurgen, worden hoog beloond, omdat
de verrichtingstarieven lange tijd geleden zijn vastgesteld, terwijl er in deze disciplines veel technologische vooruitgang heeft plaatsgevonden waardoor de
produktiviteit is gestegen. De pechvogels zijn de ‘low
tech’-specialisten, zoals kinderartsen, waar arbeidsproduktiviteitsstijgingen in veel beperktere mate mogelijk zijn. Het is dan ook zo klaar als een klontje dat
er sprake is van een zeer oneerlijke verdeling van inkomens over specialisten.
Overeenkomstig de aanbevelingen van de principaal-agenttheorie dient Nederland zo spoedig mogelijk over te stappen naar een basisinkomen voor
specialisten, aangevuld met toeslagen voor schaarste,
dag- en weekenddiensten, en de omvang van het
patientenbestand. Het basisinkomen kan in de buurt
liggen van wat een gemiddelde specialist (zeg een internist) nu verdient en de toeslagen kunnen tot ongeveer dertig procent oplopen.
Dit nieuwe stelsel van belonen leidt tot een her- •
verdeling van ‘high’- naar ‘low tech’-specialisten.
Hierdoor kunnen laatstgenoemden zich met frisse
moed richten op hun arbeidsintensieve zorgtaken,
zonder er financieel al te veel op achteruit te gaan.
Bovendien zal het aantal onnodige verrichtingen
dalen en mag men hopen dat de ‘quality adjusted’
levensjaren (qualy’s) van verschillende verrichtingen
ESB 8-12-1993
meer in balans zullen komen. Een
bijkomend voordeel van deze nieuwe manier van belonen is dat de
samenwerking tussen specialist en
huisarts verbeterd wordt, omdat
patienten eerder terugverwezen
zullen worden.
Recente kranteberichten suggereren dat een aantal veelverdieners
onder de specialisten niet staat te
trappelen om het huidige verrichtingenstelsel te verlaten. Een reden is
de ondoorzichtigheid van het huidige systeem, dat tarieven kent voor
zo’n zesduizend verschillende verrichtingen. Dit is duidelijk een oneigenlijk argument. Een andere reden
f. van der Ploeg
is dat specialisten minder hard zouden werken
als ze niet meer per verrichting betaald worden. Dit
lijkt me onzin, want verpleegsters krijgen een gewoon salaris en werken ook zeer hard en op onregelmatige tijden. Nog een andere reden dat specialisten
bang zijn voor de nieuwe manier van belonen, is dat
ze die verwarren met een dienstverband. De angst is,
zoals vrijwel iedereen, loonslaaf te worden. De nieuwe beloningssystematiek kan echter heel goed met
alternatieve constructies worden gecombineerd. Bovendien heeft een dienstverband ook voordelen, niet
in de laatste plaats voor de pensioenvoorziening.
Zelfs indien specialisten overstag gaan, blijft er
het hete hangijzer van de goodwill-problematiek.
Specialisten moeten zich aan het begin van hun carriere inkopen door een goodwill te betalen die grofweg overeenkomt met een jaarsalaris. Het is dan
sneu dat een beginnende specialist de waarde van
zijn of haar goodwill van de ene op de andere dag
ziet kelderen. Dit kan men echter beschouwen als
een bedrijfsrisico. Daarnaast kan de goodwill worden
opgevat als een soort pensioenreserve. Om dit aspect
te behouden, lijkt het een goed (en tevens rechtvaardig) idee om de waarde van de goodwill te standaardiseren op het nieuwe basisinkomen. Indien er meer
betaald is voor de goodwill, dan is het verlies bedrijfsrisico dat gecompenseerd wordt door de hoge verdiensten in het verleden. Met de nieuwe vorm van
belonen en een fatsoenlijk pensioen moet het mogelijk zijn de meeste specialisten over de streep te
trekken.