beleid
Premiekorting bij een eigen risico:
solidariteit versus doelmatigheid
R.C. van Kleef, W.P.M.M. van de Ven
en R.C.J.A. van Vliet
De auteurs zijn werkzaam bij het Instituut Beleid en
Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit.
r.vankleef@erasmusmc.nl
Er zijn sterke aanwijzingen dat de risicoverevening
tussen zorgverzekeraars niet volledig corrigeert voor
gezondheidsverschillen tussen verzekerden mét en
verzekerden zónder eigen risico. Deze verschillen
kunnen na 2006 tot uitdrukking komen in de premie.
O
p 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet in werking
getreden, met als gevolg dat iedere Nederlandse ingezetene
een verzekeringsplicht heeft ten aanzien van het ‘basispakket’.
Een aspect van de nieuwe zorgverzekering is dat verzekerden
kunnen kiezen uit vijf treden van een eigen risico, te weten 100,
200, 300, 400 en 500 euro per jaar. Hoe meer verzekerden hierÂ
voor kiezen hoe groter de doelmatigheidswinst ten gevolge van
het remgeldeffect .
De premiekorting voor een eigen risico ligt in de zorgverÂ
zekering een stuk lager dan in de voormalige particuliere ziekteÂ
kostenverzekering . Een verklaring hiervoor is dat in de nieuwe
zorgverzekering risicoverevening plaatsvindt tussen zorgverzeÂ
keraars. Kort gezegd houdt dit in dat verzekeraars een bijdrage
ontvangen voor de relatief ongezonde verzekerden in hun
portefeuille en een bijdrage betalen voor de relatief gezonde verÂ
zekerden. Als sprake is van ‘perfecte risicoverevening’ dan kunÂ
nen gezondheidsverschillen tussen verzekerden zonder eigen
risico en verzekerden met een eigen risico niet tot uitdrukking
komen in de premiestructuur. In het verzekeringsaanbod van
2006 loopt de korting voor een eigen risico van 500 euro uiteen
van 75 tot 252 euro per jaar. Deze variatie duidt erop dat onder
verzekeraars onzekerheid bestaat over het precieze effect van
risicoverevening. Bij perfecte verevening lopen verzekeraars het
risico om ‘teveel’ premiekorting weg te geven. Bij ‘imperfecte
verevening’ kunnen verzekeraars met een (relatief) grote preÂ
miekorting marktaandeel winnen onder gezonde winstgevende
verzekerden met een voorkeur voor een hoog eigen risico.
Hoewel het precieze effect van risicoverevening pas aan het
einde van 2006 kan worden vastgesteld, wordt in deze bijdrage
alvast vooruitgeblikt op de mogelijke gevolgen van zowel perfecte
als imperfecte verevening en wordt aan de hand van empirische
bevindingen besproken welk scenario het meest waarschijnlijk is.
Kernbegrippen hierbij zijn zelfselectie en solidariteit.
Hieronder wordt verstaan: de remmende werking van een eigen risico op de
zorgconsumptie doordat de verzekerde in sterkere mate de prijs van zorg
ervaart.
De particuliere ziektekostenverzekering in het tweede compartiment, zoals
die bestond tot en met 2005.
Hiervan is sprake als de vereveningsbijdragen volledig corrigeren voor
verschillen in gezondheid.
Zelfselectie
In 2006 zijn verzekeraars verplicht om verzekerden met
dezelfde polisvariant en hetzelfde eigen risico dezelfde premieÂ
korting te geven. Bij een gelijke korting zullen gezonde verzekerÂ
den eerder geneigd zijn een eigen risico te nemen dan ongezonde
verzekerden (Van Kleef et al., 2005). Deze vorm van zelfselectie
zal ertoe leiden dat binnen dezelfde premiegroep de gemiddelde
zorgkosten van verzekerden mét een eigen risico lager zijn dan
die van verzekerden zónder eigen risico. In een vrije verzekeÂ
ringsmarkt is een verzekeraar gedwongen om zijn premiebeleid
hierop af te stemmen: de premie voor verzekerden zonder eigen
risico wordt verhoogd en de premie voor verzekerden met een
eigen risico wordt verlaagd. Kostenverschillen als gevolg van verÂ
schillen in gezondheid tussen deze verzekerden komen dan tot
uitdrukking in de premiestructuur. De premiekorting voor een
eigen risico bestaat dan niet louter uit de verwachte eigen betaÂ
ling van verzekerden en eventuele reducties in zorggebruik en
administratiekosten, maar ook uit het effect van zelfselectie. Om
deze reden lagen de premiekortingen voor een eigen risico in de
voormalige particuliere ziektekostenverzekering vaak erg hoog.
Soms zelfs hoger dan het eigen-risicobedrag (Bakker, 1997).
Risicoverevening
In de nieuwe zorgverzekering zullen deze gezondheidsverÂ
schillen in mindere mate tot uitdrukking kunnen komen in de
premiekorting, door de aanwezigheid van risicoverevening.
Risicoverevening heeft als doel om verzekeraars met een relaÂ
tief ‘ongezond’ verzekerdenbestand te compenseren voor hun
voorspelbaar grotere schadelast. Zodoende worden prikkels tot
risicoselectie weggenomen en wordt voorkomen dat verzekeÂ
raars met solvabiliteitsproblemen of opwaartse premiespiralen
worden geconfronteerd. Verzekeraars ontvangen een bijdrage
voor de relatief ongezonde verzekerden in hun portefeuille en
betalen een bijdrage voor de relatief gezonde verzekerden. Deze
bijdragen worden vooraf vastgesteld en worden betaald aan, dan
wel ontvangen uit het zorgverzekeringsfonds.
Indien de vereveningsbijdragen volledig corrigeren voor verÂ
schillen in gezondheid (‘perfecte risicoverevening’), dan zal de
premiekorting voor een eigen risico uitsluitend kunnen bestaan
uit de eigen betalingen van verzekerden en eventuele reducties in
zorggebruik en administratiekosten ten gevolge van het eigen risiÂ
ESB  2-6-2006
253
beleid
co. Omdat het juist de gezonde verzekerden zijn die bij de huidige
premiekortingen voor een eigen risico kiezen, zal de omvang van
deze componenten in 2006 naar verwachting niet groot zijn. Als
aan het einde van 2006 blijkt dat deze tezamen zelfs kleiner waren
dan de verstrekte premiekorting, dan heeft de verzekeraar als het
ware teveel korting weggeven en zal hij worden gedwongen om
deze voor een volgend jaar te verlagen. Zoals beschreven in een
eerdere bijdrage aan dit tijdschrift (Van Kleef et al., 2005), zal de
premiekorting hierdoor in een neerwaartse spiraal terecht komen
en zullen op termijn weinig verzekerden voor een (hoog) eigen
risico kiezen. Hiermee kan in mindere mate worden geprofiteerd
van de doelmatigheidswinst ten gevolge van het remgeldeffect.
Indien de vereveningsbijdragen niet volledig corrigeren voor
verschillen in gezondheid (‘imperfecte risicoverevening’), dan
zullen verzekeraars aan het einde van 2006 tot de ontdekking
komen dat na risicoverevening de gemiddelde kosten voor verÂ
zekerden met een eigen risico lager zijn dan die voor verzekerÂ
den zonder eigen risico. Een kleinere schadelast bij verzekerden
met een eigen risico is dan niet uitsluitend het gevolg van de
eigen betalingen en het remgeldeffect, maar ook van zelfselectie.
Concurrentie dwingt verzekeraars om het premiebeleid hierop
af te stemmen en de premiekorting te vergroten. Dit betekent
dat de premie voor verzekerden met een eigen risico wordt verÂ
laagd en de premie voor verzekerden zonder eigen risico wordt
verhoogd. Het gevolg hiervan is een afname van solidariteit en
een hogere nominale premie voor verzekerden zonder eigen
risico ten opzichte van 2006. Mocht een verzekeraar hier niet
in meegaan, dan loopt hij het risico dat gezonde verzekerden
met een voorkeur voor een hoog eigen risico zullen vertrekken
naar een concurrent die wél grote premiekortingen verstrekt.
Als deze ‘winstgevende’ groep verzekerden vertrekt, zal de verÂ
zekeraar alsnog worden gedwongen de nominale premie te verÂ
hogen. Zodra dus één verzekeraar overgaat tot vergroting van
de premiekorting zullen de anderen door concurrentie worden
gedwongen dit ook te doen. De toename van de nominale preÂ
mie voor verzekerden zonder eigen risico hangt dan af van de
omvang van het selectie-effect na risicoverevening en het aantal
verzekerden dat voor een eigen risico kiest.
Verwachtingen
De cruciale vraag luidt dus: hoe goed is het vereveningsÂ
model precies? Hoewel we pas na afloop van 2006 beschikken
over de benodigde gegevens om deze vraag exact te beantwoorÂ
den, zijn er aanwijzingen dat het huidige model niet volledig
corrigeert voor verschillen in gezondheid tussen verzekerÂ
den met en zonder eigen risico. Een eerste aanwijzing wordt
gevonden in de resultaten van een recent uitgevoerde analyse
op de verzekerdenportefeuille van een Zwitsers ziekenfonds
(Van Kleef et al., 2006). Sinds de invoering van de basisverzeÂ
kering in 1996 kunnen Zwitserse verzekerden kiezen uit vier
treden van een vrijwillig eigen risico als aanvulling op een
verplicht eigen risico aan de voet. In het betreffende onderzoek
werd een schatting gemaakt van de kostenverschillen ten gevolÂ
ge van verschillen in gezondheid tussen de groep verzekerden
zonder vrijwillig eigen risico en de groep verzekerden met het
hoogste vrijwillig eigen risico. De indexcijfers in tabel 1 laten
zien in welke mate verschillende vereveningsmodellen corrigeÂ
ren voor deze kostenverschillen. Uit de analyse bleek dat bij een
met Nederland vergelijkbaar vereveningsmodel, gebaseerd op
leeftijd en geslacht, regio, Farmacie Kosten Groepen (FKGs) en
254
ESB  2-6-2006
Diagnose Kosten Groepen (DKGs) nog 28 procent van het niet
geringe selectie-effect resteert.
Tabel 1. Effect van risicoverevening op kostenverschillen door
verschillen in gezondheid tussen verzekerden met en zonder vrijwillig
eigen risico
risicofactoren in het
vereveningsmodel
geen
leeftijd/geslacht, regio
indexcijfer voor kostenverschillen
t.g.v. verschillen in gezondheid
100
56
leeftijd/geslacht, regio, FKGs
30
leeftijd/geslacht, regio, FKGs,
DKGs
28
Bron: Van Kleef et al. (2006).
Ondanks een aantal belangrijke verschillen tussen de
Zwitserse en Nederlandse basisverzekering lijken de bovenÂ
staande onderzoeksresultaten een goede indicatie te geven
voor de Nederlandse situatie. Onderzoek naar zelfselectie in de
Nederlandse ziektekostenverzekering laat namelijk vergelijkbare
resultaten zien. Van de Ven en Van Vliet vonden een sterke
mate van zelfselectie in de antwoorden op een enquêteÂvraag
voorgelegd aan particuliere verzekerden over hun voorkeur
voor een eigen risico. In overeenstemming met de resultaten in
tabel 1 bleef na correctie voor leeftijd en geslacht nog 61 procent
van dit zelfselectie-effect onverklaard (Van de Ven & Van Vliet,
1994). Ook Bakker vond in zijn onderzoek een sterke mate
van zelfselectie. Hij legde aan ziekenfondsverzekerden een
enquêtevraag voor over hun voorkeur voor een aanvullende
verzekering voor medicijnkosten, indien voor deze kosten een
verplicht eigen risico zou gelden. Na correctie voor leeftijd en
geslacht bleef nog 73 procent van deze zelfselectie onverklaard.
Na correctie voor leeftijd en geslacht alsmede medicijngebruik
(vergelijkbaar met het “leeftijd en geslacht, regio, FKGâ€-model
in tabel 1) bedroeg dit nog 44 procent (Bakker, 1997).
Een andere aanwijzing wordt gevonden in tabel 2, afkomstig
uit de ‘Monitor Risicoselectie’ (De Bruijn et al., 2005). De eerste
kolom geeft een vijftal indicatoren voor de algemene gezondÂ
heidstoestand van een individu. De tweede kolom geeft per
indicator een schatting van de omvang van de betreffende groep
en de derde kolom geeft aan wat voor die groep na risicovereveÂ
ning het gemiddelde voorspelbare verlies is. Uit de resultaten
blijkt dat het vereveningsmodel te weinig compenseert voor
deze subgroepen. In het hierboven genoemde onderzoek door
Bakker werd aangetoond dat verzekerden in deze subgroepen
minder snel kiezen voor een eigen risico dan relatief ‘gezonde’
verzekerden (Bakker, 1997). Als dit ook het geval is in de huiÂ
dige zorgverzekering, dan zullen verzekeraars door concurrentie
worden gedwongen om het voorspelbare verlies voor verzekerÂ
den zonder eigen risico en de voorspelbare winst voor verzekerÂ
den met eigen risico terug te laten komen in de premiestructuur.
Ten opzichte van een situatie zonder eigen risico’s waarin alle
verzekerden dezelfde premie betalen, leidt dit tot een afname
van solidariteit .
Belangrijke verschillen zijn onder andere: de inhoud van het pakket,
de hoogte van de premiekorting voor een vrijwillig eigen risico, de no-claimregeling in Nederland en het verplichte eigen risico in Zwitserland.
Vanaf 2007 kunnen verzekeraars een grotere premiekorting geven bij een
meerjarig eigen risico. Deze regeling zou het effect van zelfselectie na 2007
enigszins kunnen matigen.
beleid
16,9
> 540
beperking in lichamelijk
functioneren
8,5
> 870
beperking in activiteiten
dagelijks leven
3,1
1.590
verwacht contact met
specialist komend jaar
29,3
390
een afname in solidariteit als onwenselijk worden beschouwd
dan is er de mogelijkheid om de hoogte van het eigen risico op
te nemen als verdeelkenmerk in de risicoverevening. Dit zal
echter leiden tot lagere premiekortingen, minder verzekerden
die voor een eigen risico kiezen en minder doelmatigheidswinst
ten gevolge van de remmende werking van een eigen risico op
de zorgconsumptie. Het al dan niet toestaan van een zelfselectieeffect op de premie(korting) lijkt daarmee een politieke keuze,
waarbij een afweging moet worden gemaakt tussen solidariteit
en doelmatigheid. n
meer dan vijf
gezondheidsklachten
29,7
300
Richard van Kleef, Wynand van de Ven en René van Vliet
Tabel 2. Voorspelbare verliezen voor subgroepen van verzekerden bij
het risicovereveningsmodel-2006, zonder ex-post kostencompensaties
algemene gezondheidsindicatie
(vorig jaar)
ervaren gezondheid gaat
wel / slecht
schatting
omvang groep
in procenten
voorspelbaar
verlies in euro’s
Bron: De Bruijn et al. (2005).
Conclusie
Er zijn sterke aanwijzingen dat het risicovereveningsmodel2006 niet volledig corrigeert voor de verschillen in gezondheid
tussen verzekerden mét een eigen risico en verzekerden zónder
eigen risico. Concurrentie zal verzekeraars ertoe dwingen om
deze verschillen tot uitdrukking te laten komen in de premieÂ
structuur. Ten opzichte van een situatie waarin alle verzekerden
dezelfde verzekeringsdekking hebben en dezelfde premie betaÂ
len, leidt dit tot een afname van solidariteit. De precieze omvang
hiervan hangt af van de kwaliteit van het vereveningsmodel en
het aantal verzekerden dat voor een eigen risico kiest. Mocht
Literatuur
Bakker, F.M. (1997) Effecten van eigen betalingen op premies voor ziekteÂ
kostenverzekeringen. Rotterdam: Erasmus Universiteit. Proefschrift
Bruijn, D. de, F.J. Prinzse, F.T. Schut & W.P.M.M. Van de Ven (2005) Monitor
risicoselectie met bijzondere aandacht voor aanvullende verzekeringen.
Rotterdam: Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management
Gezondheidszorg.
Kleef, R.C. van, K. Beck, W.P.M.M. van de Ven & R.C.J.A. van Vliet (2006) Risk
equalization and voluntary deductibles: a complex interaction. Rotterdam:
Erasmus Universiteit, Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg;
Zürich: Universiteit van Zürich; te verkrijgen via vankleef@bmg.eur.nl.
Kleef, R.C. van, W.P.M.M. van de Ven & R.C.J.A. van Vliet (2005) Premiekorting
bij een eigen risico: geen verbod op differentiatie. Economisch Statistische
Berichten, 90, 203-205.
Ven, W.P.M.M. van & R.C.J.A. van Vliet (1994) Consumer information surplus
and adverse selection in competitive health insurance markets: An empirical
study. Journal of Health Economics, 14, 149-169.
.
ESB  2-6-2006
255