Van Ewijk et al. (2025) stelden in ESB dat het loont om kinderbrillen toegankelijk te maken en gratis te verstrekken aan kinderen in armoede. Iedere euro die wordt geïnvesteerd in kinderbrillen zou volgens hun berekening leiden tot een maatschappelijke opbrengst van ten minste drie euro. Ik betoog dat het hoogst onzeker is of en in hoeverre iedere euro die wordt geïnvesteerd in gratis kinderbrillen een maatschappelijke opbrengst heeft van ten minste drie euro, en zelfs of deze zich wel terugverdient.
Mijn bezwaar tegen het betoog van Van Ewijk et al. is dat hun conclusie onvoldoende wordt onderbouwd door solide causale studies over de effectiviteit van het verstrekken van kinderbrillen op onderwijsprestaties en -loopbanen. Zulke studies zijn wel vereist bij het uitvoeren van maatschappelijke kosten-batenanalyses (MKBA) en het vergelijken van de kosten-batenverhouding tot andere interventies die tot doel hebben om de kansengelijkheid te bevorderen.
Onvoldoende onderbouwing causale effecten
De analyse van Van Ewijk et al. steunt op veronderstellingen over het effect van kinderbrillen op zittenblijven, die onvoldoende worden onderbouwd. Vrijwel alle berekende baten van het verstrekken van kinderbrillen komen hiervandaan: 99,6 procent in het optimistische scenario en 99,7 procent in het ‘conservatieve’ scenario. In beide scenario’s gaan de auteurs uit van een forse daling van de kans op zittenblijven tussen de leeftijden van drie en zeventien jaar: een halvering in het optimistische scenario (van dertig naar vijftien procent) en een reductie met een derde (van dertig naar twintig procent) in het ‘conservatieve’ scenario. Die effecten (lijken te) worden verondersteld door twee causale claims: ten eerste, het ontbreken van een noodzakelijk bril leidt tot slechtere schoolprestaties, en ten tweede, verslechterde schoolprestaties leiden tot meer zittenblijven.
Hoewel het tweede effect zeker niet ondenkbaar is, ontbreekt in Van Ewijk et al. een verwijzing naar onderzoek dat dit veronderstelde verband tussen (lagere) schoolprestaties en zittenblijven ondersteunt. Voor een goede kosten-batenanalyse is het van belang om te weten hoe sterk het verband is tussen leerprestaties en zittenblijven, en ook waar in de verdeling van leerprestaties dit verband optreedt, dan wel het sterkst is. Een daling van de leerprestaties aan de boven- en onderkant van de prestatieverdeling zal naar verwachting een relatief klein effect hebben op de kans op zittenblijven, terwijl een vergelijkbare daling voor leerlingen met prestaties dicht tegen de zittenblijfgrens aan naar verwachting wel een groot effect kan hebben op de kans om te blijven zitten. Dat maakt het relevant om te weten waar in de prestatieverdeling kinderen uit de doelgroep – kinderen in armoede met een visuele beperking – zich bevinden.
Effect van een bril op schoolprestaties
Ter onderbouwing van de claim dat het ontbreken van een noodzakelijke bril leidt tot slechtere schoolprestaties, wordt in het artikel van Van Ewijk et al. verwezen naar drie studies, waarvan ik betoog dat deze het veronderstelde causale effect op leerprestaties onvoldoende stevig of zelfs niet onderbouwen, laat staan een effect op zittenblijven.
De eerste studie waar Van Ewijk et al. naar verwijzen betreft een kwalitatief focusgroep-onderzoek onder slechts 21 leerlingen, 20 ouders en 25 leraren, die werden bevraagd over gepercipieerde effecten van oogonderzoek en gratis brillen voor kinderen uit lage-inkomensgezinnen (Dudovitz et al., 2016). De studie maakt geen melding van gepercipieerde effecten op leerprestaties, maar alleen van gepercipieerde effecten op intermediaire factoren die leerprestaties zouden kunnen beïnvloeden, zoals focus, doorzettingsvermogen en participatie in de klas. Gezien het kwalitatieve karakter en de zeer beperkte omvang van het onderzoek kunnen hier geen causale claims aan worden ontleend over de relatie tussen gratis brillen en leerprestaties.
De tweede studie waarnaar Van Ewijk et al. verwijzen betreft een reviewstudie over de relatie tussen verminderde zichtscherpte en refractie-afwijking en leerprestaties (Hopkins et al., 2016). Deze studie concludeert dat het beschikbare bewijs over het effect van verschillende visuele karakteristieken op leerprestaties beperkt blijft. Volgens de auteurs wordt de kracht van de bevindingen in dit onderzoeksveld beperkt door zwakke onderzoeksmethoden, inconsistente definities en metingen van leerprestaties en het gebruik van niet-gestandaardiseerde uitkomstmaten. De auteurs benadrukken dat het belangrijk is om deze kennishiaten te vullen omdat de schaars aanwezige gepubliceerde richtlijnen voor clinici op dit terrein niet evidence-based zijn. De conclusies van Hopkins et al. (2016) geven daarmee weinig onderbouwing voor de veronderstelling dat het ontbreken van een noodzakelijke bril een causaal effect heeft op schoolprestaties.
De derde studie waarnaar verwezen wordt, is de meest relevante voor de kosten-batenanalyse van Van Ewijk et al. Het betreft een grootschalige RCT-studie (Randomized Controlled Trial) op 127 scholen in de VS waarbij de effecten van een gratis oogonderzoek en (indien nodig) een gratis bril op leerprestaties werden onderzocht (Neitzel et al., 2021). Dit is een zeer vergelijkbare interventie als waar Van Ewijk et al. een kosten-batenanalyse op hebben gemaakt. In Neitzel et al. (2021) valt op dat er weliswaar na één jaar een positief effect wordt gevonden op leesprestaties (maar niet op rekenprestaties), maar dat de interventie na twee jaar geen blijvend effect liet zien op zowel gemeten lees- als rekenprestaties. Dit soort uitdovingseffecten zijn veelbesproken in de literatuur over interventies in de jeugd (Hart et al., 2024) en een belangrijke factor in het bepalen van baten op de lange termijn. Aangezien er na twee jaar geen blijvende effecten op zowel lees- als rekenprestaties zijn gevonden, is het weinig aannemelijk dat er (blijvende) effecten van de interventie op zittenblijven kunnen worden verwacht. Effecten op zittenblijven zijn door Neitzel et al. (2021) niet onderzocht.
Tot slot baseren Van Ewijk et al. zich voor het bepalen van de kans op zittenblijven zonder kinderbril in de doelgroep op een studie die een verband met zittenblijven suggereert: “Volgens het Vision Impact Institute (2012) is de kans op doubleren voor de doelgroep driemaal hoger.” In de publicatie van het Vision Impact Institute staat inderdaad: “A survey of school age children in Brazil, found that children with visual acuity below 20/20 have a three times larger risk of failing at least one grade.” Daarbij wordt verwezen naar Cumani Toledo et al. (2010). Het blijkt om een kleine Braziliaanse studie onder 161 kinderen te gaan. Opmerkelijk is echter dat er in het artikel van vijf pagina’s van Cumani Toledo et al. niets is terug te vinden dat de claim van een drie keer zo hoog zittenblijfpercentage ondersteunt. Daarnaast ontbreekt in deze studie een experimenteel design en wordt niet gecontroleerd voor factoren (zowel individuele als schoolfactoren) die leerlingprestaties ook kunnen beïnvloeden. Vermeldenswaardig is ook dat de publicatie van het Vision Impact Institute gebaseerd is op onderzoek en analyse van de Boston Consulting Group en Essilor. Beide zijn commerciële partijen; de laatste is bovendien een Franse multinational die corrigerende brillenglazen produceert en daarmee duidelijk een belanghebbende partij is. MKBA’s moeten gebaseerd zijn op onafhankelijk onderzoek.
Mogelijke niet-meegenomen kosten en baten
Naast de gebrekkige onderbouwing van de veronderstelde baten in de MKBA is er een belangrijke lacune aan de kostenkant. Er wordt verondersteld dat er naast het verstrekken van gratis brillen geen aanvullende toekomstige kosten zullen zijn. Echter, het is goed denkbaar dat de gratis oogmetingen in een gedeelte van de gevallen – bijvoorbeeld bij complexere oogafwijkingen – leiden tot extra zorgkosten, zoals aanvullend, al dan niet periodiek, onderzoek en behandelingen door een oogarts. Hoewel dat verzekerde zorg betreft die gratis is voor de doelgroep van kinderen, gaat het wel om maatschappelijke kosten. Tegelijkertijd kunnen dergelijke extra consulten en behandelingen door oogartsen mogelijk ook baten opleveren, voor zover het ertoe leidt dat oogproblemen eerder worden gesignaleerd en behandeling in een vroeger stadium (kosten)effectiever is dan als oogproblemen pas op een (veel) latere leeftijd worden gediagnosticeerd en behandeld. In een robuuste maatschappelijke kosten-batenanalyse is het daarom van belang om te meten welk deel van de gratis oogmetingen leidt tot latere consulten bij een oogarts, hoe frequent die zijn, en welke maatschappelijke kosten en baten daaraan verbonden zijn.
Goede kansen voor effectonderzoek
De interventie, gratis kinderbrillen voor kinderen in huishoudens met een laag inkomen, lijkt zich overigens goed te lenen voor een overtuigende effectstudie in Nederland, als basis van een gedegen maatschappelijke kosten-batenanalyse. Het aanbieden van een gratis oogonderzoek en het verstrekken van gratis kinderbrillen is een afgebakende interventie die gerandomiseerd kan worden toegewezen aan een interventiegroep, zoals ook bij de studie van Neitzel et al. (2021) het geval was op schoolniveau. De onderwijsuitkomsten kunnen dan worden vergeleken met een geloofwaardige controlegroep van kinderen die dit aanbod en de gratis brillen niet krijgen. Daarvoor hebben we in Nederland een uitstekende data-infrastructuur met frequente metingen vanuit leerlingvolgsystemen over bijvoorbeeld taal- en rekenprestaties (NCO-data) en data waarmee het mogelijk is om onderwijsloopbanen (zoals het optreden van zittenblijven) langdurig te volgen (DUO-data).
Nederland kan hierbij een voorbeeld nemen aan Engeland, waar de Education Endowment Foundation al meer dan een decennium werkt aan een ecosysteem om meer bewijs op te bouwen en te verspreiden over de (kosten)effectiviteit van interventies die gericht zijn op het bevorderen van kansengelijkheid in het onderwijs. Dit gebeurt door kansrijke interventies te selecteren en deze vervolgens door onafhankelijke onderzoeksteams rigoureus te laten evalueren door het financieren van zogenoemde randomized controlled efficacy trials.
In Nederland hebben we met deze werkwijze de afgelopen jaren ook ervaring opgedaan met het programma Effectmeting Kansrijke Interventies (EKI, 2026). Met middelen vanuit het Nationaal Programma Onderwijs zijn veertien kansrijke interventies geselecteerd en door middel van RCT-onderzoek onderzocht, gericht op het inhalen van leervertragingen vanwege corona en het herstel van welbevinden van leerlingen.
Met dergelijk RCT-effectonderzoek zou ook de verwachte impact op kansengelijkheid in termen van het reduceren van verschillen in sociaal-economische status (SES) in (vroege) toegang tot een bril kunnen worden onderzocht, wat natuurlijk een doel op zichzelf kan zijn van de interventie van gratis oogonderzoek en het verstrekken van gratis brillen.
Literatuur
Cumani Toledo, C.C., A.P. Garcia Paiva, G.B. Camilo et al. (2010) Early detection of visual impairment and its relation to academic performance. Revista da Associação Médica Brasileira, 56(4), 415-419.
Dudovitz, R.N., N. Izadpanah, P.J. Chung en W. Slusser (2016) Parent, teacher, and student perspectives on how corrective lenses improve child wellbeing and school function. Maternal and Child Health Journal, 20(5), 974–983.
EKI (2026) Effectmeting kansrijke interventies in het po en vo. Nationaal Kennisinstituut Onderwijs, Informatie.
Ewijk, L. van, A. Verhoeven, I. Hoos-van Gerner et al. (2025) Gratis kinderbrillen bevorderen gelijke kansen en verdienen zich terug. ESB, te verschijnen.
Hart, E.R., D.H. Bailey, S. Luo et al. (2024) Fadeout and persistence of intervention impacts on social-emotional and cognitive skills in children and adolescents: A meta-analytic review of randomized controlled trials. Psychological Bulletin, 150(10), 1207–1236.
Hopkins, S., S. Narayanasamy, S.J. Vincent et al. (2020) Do reduced visual acuity and refractive error affect classroom performance? Clinical and Experimental Optometry, 103(3), 278–289.
Neitzel, A.J., B. Wolf, X. Guo et al. (2021) Effect of a randomized interventional school-based vision program on academic performance of students in grades 3 to 7. JAMA Ophthalmology, 139(10), 1104–1114.
Vision Impact Institute (2012) The social and economic impact of poor vision. The Boston Consulting Group and Essilor, White Paper, mei.
Auteur
Categorieën